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?? ? ? ??耳鸣乃耳科临床常见三大难题之一，其发病率较高。耳鸣的发生机制尚未完全阐明。本章主要讲解耳鸣的病因及分类、耳鸣的病理生理机制、耳鸣的主要检查方法以及耳鸣的诊断和治疗原则。近年来耳鸣研究领域的主要进展是Jastreboff创立的耳鸣神经生理学模式及根据该学说而建立的耳鸣再训练疗法。耳鸣带来的心理与情绪障碍在治疗中较前更受重视。

? ? ? ??耳鸣（tinnitus）一词源于拉丁词tinnere，原意为耳部响铃样声音，现指主观上感觉耳内或头部有声音，但外界并无相应声源存在。耳鸣是耳科临床最常见的症状之一。耳鸣发病率随着年龄增长而增加，一般人群中17%有不同程度耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%。

?? ? ??【病理生理机制】

? ? ? ? ?耳鸣的机制尚未完全阐明，关于其损伤及进展理论假说较多，在此不予赘述。目前仍主要以Jastreboff的神经生理学模式较为广泛接受。

? ? ? ??Jastrehoff（1990）提出，耳鸣产生于听觉皮层下中枢对神经末梢的微弱信号的觉察和处理过程中。与自主神经系统（autonomic nerve system）和边缘系统（limbic system）密切相关。在耳鸣产生机制中，耳蜗、听皮层下核团、自主神经系统、边缘系统以及皮层区相互作用见图6-12-2。

?? ? ? ?【诊断】

? ? ? ??耳鸣的诊断是治疗的基础。但耳鸣的诊断极为困难，乃因耳鸣可能是许多全身疾病及局部疾病的一种症状，促发及影响的因素又极多，且与患者的心理状态又有密切关系之故。耳鸣的诊断目标应力求达到：①定性：主观性耳鸣还是客观性耳鸣；②定位：病变部位诊断；③定因：病因诊断；④定量：分级诊断。

? ? ? ??1．病史的采集 ?病史采集极为重要，是耳鸣诊断的关键，病史应包括：

? ? ? ??（1）耳鸣是否合并有其他耳部症状：如耳聋及眩晕，三者之间出现时间的先后关系。

? ? ? ??（2）耳鸣发生情况及病程：包括耳鸣出现时间，持续时间，变化的过程，诊断及治疗过程，现状等。

? ? ? ??（3）耳鸣的特征：包括部位及耳别，持续性或间断性，有无波动性。如为间断性，应描述发生和间断的时间以及有无规律性变化。

? ? ? ??（4）耳鸣音调的性质：是高调，还是中调、低调；耳鸣声的具体描述，如蝉鸣、哨音、汽笛声、隆隆声、咔嗒声等；是搏动性还是非搏动性，搏动性是否与心跳或脉搏同步，是否与呼吸有关；音调性质有否变化等。

? ? ? ??（5）耳鸣响度：可与环境声或生活声比较，记录响度指数。

? ? ? ??（6）耳鸣对生活工作影响的严重性：根据耳鸣对情绪及生活、工作的影响，使患者感到烦恼的程度，可分6级。

? ? ? ??（7）耳鸣的可能原因：耳鼻咽喉科尤其是耳科的过去病史，颅脑外伤、声损伤、耳毒性药物史、心脑血管疾病史及变态反应疾病史等。

? ? ? ??（8）耳鸣的触发或加剧等影响因素：与听力损失的关系，环境声对耳鸣的影响，失眠、疲劳、过累的影响，头位及体位的变化有无影响，心理状态的影响等。

? ? ? ??（9）耳病及与耳病有关的全身性疾病情况：特别是神经系统疾病的病史询问，以便确定耳鸣是否与神经系统疾病有关。

? ? ? ??（10）患者自身控制耳鸣的方法：如听音乐，散步，旅游等。

? ? ? ??（11）家族史：特别是与耳鸣有关的疾病史。

? ? ? ??2．精神心理学评价 ?由于耳鸣与焦虑互为因果，故应以专业量表工具对耳鸣患者作出精神心理学的评价。

? ? ? ??3．耳鸣的医学评价 ?耳鸣的医学评价项目包括：①一般医学检查评价；②神经耳科学检查评价；③耳蜗及前庭功能检查评价；④耳鸣检查评价。

??? ? ? ?【治疗】

? ? ? ??由于耳鸣的发生机制尚未完全阐明，耳鸣的治疗目前仍是一个临床研究热点。近年来，对于耳鸣的治疗成功定义已不再仅仅是传统意义上的耳鸣消失，患者对耳鸣的适应也同样代表耳鸣治疗成功。

? ? ? ??1．病因治疗 ?若能找到原发病变，并采取特殊治疗，则无论主观性还是客观性耳鸣，均能获得较好的效果。如病因无法确定，或是病因虽能确定但却无法治疗，则病因治疗较为困难。

? ? ? ??2．药物治疗 ?至今，尚未发现可彻底治愈耳鸣的药物，但某些药物对耳鸣有短期疗效。

? ? ? ??（1）改善耳蜗血供：应用血管扩张剂可改善内耳血液循环，以达到治疗内耳疾病、消除或减轻耳鸣的目的。扩管药如β-histin、前列腺素E2，钙离子拮抗剂类如氟桂利嗪、尼莫地平等。

? ? ? ??（2）改善内耳组织的能量代谢：三磷酸腺苷和辅酶A等有助于细胞能量代谢及呼吸链功能，改善微循环，对早期耳蜗病变所致耳鸣可以选用。

? ? ? ??（3）利多卡因以及其他抗惊厥药：普鲁卡因、利多卡因等局部麻醉剂对神经轴突的接合处有阻滞作用，使听觉传导径路的异常节律过度活动得到控制，达到治疗耳蜗或蜗后病变所致的外周性或中枢性耳鸣的目的。一般认为有60%?80%的短期或近期疗效。

? ? ? ??常用治疗耳鸣的口服抗惊厥药有卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪）、扑米酮（扑痫酮，mysoline）、盐酸妥卡因酸（Tocoinide）和氯硝西泮（clonazepam）。

? ? ? ??（4）乙哌立松：乙哌立松（eperisone hydrochloride，亦称myonal）是一种肌肉松弛剂，150mg/d，口服2周对耳鸣有明显疗效。

? ? ? ??（5）抗焦虑、抗抑郁药：均有不同程度的不良反应，甚至有些药物可加重耳鸣，故用药时应该慎重，且不能过量，有研究表明剂量不合适时部分抗抑郁与抗焦虑药物反而可以诱发耳鸣，可选用药物如多塞平（doxipinum）和艾司唑仑（estazolam）等。

? ? ? ??（6）其他药物：如银杏制剂（ginkgo biloba）等，但其疗效尚待证实。

? ? ? ??3．掩蔽疗法 ?Vernon（1977）最早将掩蔽疗法（masking therapy）应用于临床。掩蔽器具的种类很多，为了达到有效的耳鸣掩蔽，应选择合适而又简单的掩蔽器具。

? ? ? ??然而，近年来研究发现，耳鸣掩蔽乃一错误概念，称之为耳鸣抑制（tinnitus suppression）更妥。

? ? ? ??4.声治疗 声治疗（sound therapy）原理是通过背景声音避免患者处于"安静"的环境。通常采用低强度的声信号或自然声音掩蔽部分耳鸣声，分散注意力，减轻精神压力等。用于声治疗的声音多样，原则是不能引起任何不适感，其响度应小于耳鸣声，只能部分掩蔽耳鸣声。用于承载声音素材的设备多样，可以是CD碟片、磁带、MP3、收音机等。最近研究发现声治疗对于慢性耳鸣的治疗有明显的作用，适用于各种类型的耳鸣患者。

? ? ? ??5．耳鸣再训练疗法? 耳鸣再训练疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）或称为耳鸣习服疗法，是根据Jastreboff的耳鸣神经生理学学说而设计的一种治疗耳鸣的新方法。通过改变与产生耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性（plasticity），降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统（情绪相关）对耳鸣的反应，从而达到机体对耳鸣的习服（habituation）。耳鸣再训练主要方法包括指导性咨询和声治疗。

? ? ? ??6．生物反馈疗法 ?耳鸣是一类与紧张状态相关的病症（stress-related disorder）（Kitazima，1988）。生物反馈疗法（biofeedback）是利用不同的生物反馈信号训练患者进入松弛状态。其治疗原则是教患者有意识地控制身体对耳鸣的感受，使患者通过学习改变自己身体的反应。如控制肌张力和血流量等，可使患者进入松弛状态，恢复体内的相对平衡，以达到治疗耳鸣的目的。

? ? ? ??7．电刺激疗法 #p#分页标题#e#?电刺激疗法（electrical stimulation therapy）是指利用电流直接刺激听觉系统来达到抑制耳鸣目的的方法。根据刺激电极置放部位电刺激疗法分为外刺激（颅或外耳）及内刺激（中耳及内耳）两类。治疗对象主要为耳蜗性病变的耳鸣患者。

? ? ? ??8．其他非手术疗法 ?包括经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）及放松疗法等。

? ? ? ??9．手术治疗 ?体声的某些病因可通过手术进行根治。感音神经性耳鸣尚无肯定的疗效。若原发耳病本身有手术指征，则可行手术治疗。例如梅尼埃病引起的耳鸣，可根据不同情况施行内淋巴囊减压或分流术、交感神经节切除或前庭神经切除等手术。

? ? ? ??由于耳鸣的发生机制不清，目前尚没有完全消除耳鸣的治疗方法。但是有很多方法可以帮助患者有效地适应耳鸣，从而回归正常生活。但是这些方法并不是单一的，只有结合患者个体情况综合应用各种治疗方法，实现对耳鸣患者的个体化综合治疗。