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???? 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄的男、女均可发病，约80％患者大于60岁。

?? ??【病因和发病机制】

??? 原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。

??? MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病，异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血。部分MDS患者可发现有原癌基因突变（如N-ras基因突变）或染色体异常（如+8、-7），这些基因的异常可能也参与MDS的发生和发展。MDS终末细胞的功能，如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下。

?? ??【分型及临床表现】

??? FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量。将MDS分为5型：难治性贫血（refractory anemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RA with excess blasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。MDS的分型见表6-8-1。

? ??WHO提出了新的MDS分型标准，认为骨髓原始细胞达20％即为急性白血病，将RAEB-t归为AML，并将CMML归为MDS／MPN（骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性肿瘤）。WHO标准保留了FAB的RA、RAS／RARS、RAEB；增加了难治性血细胞减少伴单系病态造血（refractory cytopenia with uilineage dysplasia，RCUD）；将RA或PARS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性血细胞减少伴多系病态造血（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD），将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征；还新增加了MDS未能分类（u-MDS）。目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准，见表6-8-2。

??? 几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60％的MDS患者有中性粒细胞减少。由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20％的MDS患者死于感染。40％～60％的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。

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??? RA和RARS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3～6年，白血病转化率约5％～15％。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月和5个月，RAEB的白血病转化率高达40％以上。

? ??CMML以贫血为主，可有感染和（或）出血，脾大常见。中位生存期约20个月，约30％转变为AML。

??? ?【诊断】

??? 根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无"金标准"，是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别。

??? （一）慢性再生障碍性贫血（CAA）

??? 常须与RCMD鉴别。RCMD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA无上述异常。

??? （二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

??? 也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

?? ?（三）巨幼细胞性贫血

??? MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而MDS的叶酸、维生素B12不低，用叶酸、维生素B12治疗无效。

??? （四）慢性粒细胞性白血病（CML）

??? CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

??? ?【治疗】

??? MDS国际预后积分系统（IPSS）是依据患者血细胞减少的数量、骨髓中原始细胞比例及染色体核型评价预后，指导治疗。预后非常良好组（very good，VG）：0～2分；良好组（good，G）：＞2～3.5分；中危组（inter，Int）：＞3.5～5分；不良组（Poor，P）：＞5～6分；极度不良组（very poor，VP）：＞6分（表6-8-4）。对于低危MDS治疗主要是改善生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗，而中高危MDS主要是改善自然病程，采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植。

????（一）支持治疗

??? 严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷者应行除铁治疗。

??? （二）促造血治疗

??? 可使用雄激素，如司坦唑醇、十一酸睾酮等；造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞生成素（EPO）等，能改善部分患者的造血功能。

??? （三）诱导分化治疗

??? 可使用全反式维A酸和1，25-（OH）2D3，少部分患者会出现血象的改善。也有以造血生长因子（如G-CSF联合EPO）作为诱导分化剂使用。

??? （四）生物反应调节剂

??? 沙利度胺及来那度胺对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于部分低危组MDS。

? ??（五）去甲基化药物

??? 5-氮杂-2'-脱氧胞苷能逆转MDS抑癌基因启动子DNA甲基化，改变基因表达，从而减少输血量，提高生活质量，延迟向AML转化。

? ??（六）联合化疗

??? 对于脏器功能良好的MDS患者可考虑使用联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗，部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护。

?? ?（七）异基因遗血干细胞移植

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??? 是目前唯一可能治愈MDS的疗法。IPSS中、高危者第一步考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。低危患者伴严重输血依赖，应在脏器功能受损前及早移植。