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??? 【概述】

??? 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。

　  【病因】

　  （一）胆道疾病

　　胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。由于70％～80％的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部（图4-1-9），一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。微小胆石容易导致急性胰腺炎，因其在胆道系统内的流动性，增加了临床诊断的困难。

　  （二）酒精

　　酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。此外，酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，也有助于激活炎症反应。引发急性胰腺炎的酒精量存在较大的个体差异。此外，应注意酒精常与胆道疾病共同导致急性胰腺炎。

　  （三）胰管阻塞

　　胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂是一种胰腺导管的先天发育异常，即主、副胰管在发育过程中未能融合，大部分胰液经狭小的副乳头引流，容易发生引流不畅，导致胰管内高压。

　  （四）十二指肠降段疾病

　　如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。

　  （五）手术与创伤

　　腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织、导致胰腺严重血液循环障碍，均可引起急性胰腺炎。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发本病。

　  （六）代谢障碍

　　高甘油三酯血症（＞11.3mmol／L）与急性胰腺炎有病因学关联，可能与脂球徼栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞有关。由于高甘油三酯血症也常出现于严重应激、炎症反应时，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血症时，应注意其是因还是果。

　　甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。

　  （七）药物

　　噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎，多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确相关。

　  （八）感染及全身炎症反应

　　可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒感染等，常随感染痊愈而自行缓解。在全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺也可有急性炎性损伤。

　  （九）其他

　　各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超过50％才可能导致急性胰腺炎，因此这一病因在临床相对少见。遗传性急性胰腺炎罕见，是一种有80％外显率的常染色体显性遗传病，其发病被认为是阳离子胰蛋白酶原基因突变所致。少数病因不明者称为特发性急性胰腺炎。

　　进食荤食常是急性胰腺炎发病的诱因，应仔细寻找潜在的病因。近30年来，随着人民生活水平的改善，由单纯过度进食作为病因的急性胰腺炎已显著减少。

　  【发病机制】

　　各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：①损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-κB，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子α、白介素-1、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。②胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因素可以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍。

　  【病理】

　  （一）急性胰腺炎

　　可分为急性水肿型及急性出血坏死型胰腺炎两型。急性水肿型可发展为急性出血坏死型，但部分出血坏死型在起病初期即发生出血及坏死。

　　1．急性水肿型 较多见，病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可有轻微的局部坏死。

　　2．急性出血坏死型 相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润。常见静脉炎和血栓。此外尚可有胰腺脓肿、假性囊肿等。#p#分页标题#e#

　  （二）重症急性胰腺炎

　　由于炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变；由于胰腺大量炎性渗出，常有胸、腹水等。

??? 【临床表现】

??? （一）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）

??? 急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。

??? （二）重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）

??? 在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，可陆续出现表4-18-1列出的部分症状、体征及胰腺局部并发症。器官功能障碍可在起病的早期出现，常用急性生理慢性健康-Ⅱ评分（acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）来描述其发展过程中病情严重程度。

??? （三）中度重症急性胰腺炎（moderately SAP，MSAP）

??? 临床表现介于MAP与SAP之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。

??? （四）胰腺局部并发症

??? 1．胰瘘?急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。

??? 胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮（与真性囊肿的区别所在），囊内无菌生长，含有胰酶。假性囊肿形态多样、大小不一，容积可波动于10～5000ml；囊肿可以延伸至横结肠系膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜；囊肿大时，可有明显腹胀、肠道梗阻等症状，一般假性囊肿＜5cm时，6周内约50％可自行吸收。

??? 2．胰腺脓肿?胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。

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??? 3．左侧门静脉高压 ?胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血。

　  【诊断】

　　作为急腹症之一，应在患者就诊后48小时内明确诊断，包括内容如下。

　  （一）确定急性胰腺炎

　　一般应具备下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型影像学改变。

　  （二）确定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）

　  （三）寻找病因

　　住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因，可循表4-18-5归纳的步骤搜寻。应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估，在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感、准确，故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断。

　  【鉴别诊断】

　　急性胰腺炎常需与：①胆石症；②消化性溃疡；③心肌梗死；④急性肠梗阻等鉴别。

　  【治疗】

　　急性胰腺炎治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。

　　急性胰腺炎，即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。

　  （一）监护

　　从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应予细致的监护，根据症状、体征（表4-18-1）、实验室检测（表4-18-2）、影像学变化（表4-18-3）及时了解病情发展。高龄、肥胖（BMI＞25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHE Ⅱ评分有助于动态评估病情程度。

　  （二）器官支持

　　1．液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200～250ml／h，或使尿量维持在＞0.5ml／（kg·h）。补液不充分是SAP常见的原因之一。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助，但急性胰腺炎时，因腹胀、麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性，应予注意。此外，还应根据病情补充白蛋白、血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒较常见，应积极补充碳酸氢钠。

　　2．呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95％。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。

　　3．肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。

　　4．连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复，避免疾病进一步恶化。

　  （三）减少胰液分泌

　　1．禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。

　　2．抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。

　　3．生长抑素及其类似物 天然生长抑素由胃肠黏膜D细胞合成，它可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250～500μg／h，或生长抑素类似物奥曲肽25～50μg／h，持续静脉滴注。

　  （四）镇痛

　　多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～100mg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

　  （五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因

　　对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP（图4-1-9）。内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等既有助于降低胰管内高压，又可迅速控制感染。这种微创对因治疗的疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状，改善预后，缩短病程，节省治疗费用，避免急性胰腺炎复发。大部分患者可通过内镜治疗获得成功，少数患者或不具备内镜治疗条件的医院则需外科手术解除梗阻。

　　适宜于急诊内镜治疗的其他病因包括：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫等。由于泥沙样微胆石、Oddi括约肌功能障碍难以通过影像学获得明确诊断，需要动态观察病情，细致搜集证据。ERCP具有诊断兼治疗的作用。

　  （六）预防和抗感染

　　急性胰腺炎本是化学性炎症，但在病程中极易感染，是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因之一。其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：①导泻清洁肠道，可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可给予33％硫酸镁每次30～50ml／次或芒硝。在此基础上，口服抗生素可进一步清除肠腔内及已进入门静脉系统的致病菌。②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。#p#分页标题#e#

　　胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。

　  （七）营养支持

　　对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时，在肠蠕动尚未恢复前，应先予肠外营养。每日补充能量约32kcal／（kg·d），肥胖和女性减10％。热氮比以100kcal︰1g或氨基酸1.2g／（kg·d）为宜。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输入。

　　当病情缓解时，应尽早过渡到肠内营养。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食。

　  （八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因

　　胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

　  （九）胰腺局部并发症

　　1．胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5℃，白细胞＞1.6×109／L。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；若腹膜后间隙有感染，可表现为腰部明显压痛，甚至可出现腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

　　在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

　　2．腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数患者可通过对因、抗炎、器官支持等治疗逐渐缓解，少数患者需要开腹减压手术。

　　3．胰腺假性囊肿 ＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。

　  （十）患者教育

　　1．在急性胰腺炎早期，应与患者共同分析其存在SAP的高危因素，告知该病可能的不良预后；

　　2．积极寻找及治疗急性胰腺炎病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面取得患者配合；

　　3．治疗性ERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用；

　　4．呼吸机或连续性血液净化的作用；

　　5．肠内营养的重要性及实施要点；

　　6．对有局部并发症者，请患者定期随访。

　  【预防】

　　积极治疗胆、胰疾病，适度饮酒及进食，部分患者需严格戒酒。