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　  急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理。

　  【病因和病理】 十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约6~8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。常见病菌为大肠埃希菌，链球菌。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可以造成休克。胃十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡。

　  【临床表现】 病人多有溃疡病史，部分病人有服用阿司匹林等非甾体抗炎药或皮质激素病史。病人在穿孔发生前常有溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等诱发因素。病人突发上腹部剧痛，呈"刀割样"，腹痛迅速波及全腹。病人面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。病人的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。

　　体检见病人表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处最重：腹肌紧张呈"板状腹"，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。

　  【诊断与鉴别诊断】 既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，加上典型的"板样腹"腹部体征和X线检查的膈下游离气体，可以确定诊断。高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可以表现不典型，需要详细询问病史和仔细体格检查进行鉴别。

　　鉴别诊断需要除外下列疾病：

　　1.急性胆囊炎  表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴胃寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥慢性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声提示胆囊炎或胆囊结石。

　　2.急性胰腺炎  急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声提示胰腺肿胀，周围渗出。

　　3.急性阑尾炎  溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。

　  【外科治疗】 急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。迷走神经切断术已很少应用。穿孔时间短，估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式。行胃溃疡穿孔缝合术时，如操作无困难可先楔形切除溃疡，然后再行贯穿缝合，以期望对合缘为正常胃组织。但十二指肠溃疡穿孔因肠腔窄小，为避免造成流出道狭窄，则不宜采取此方式。