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???? 甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、增生及癌肿三个类型，是原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，简称甲亢）的主要原因，腺瘤最常见，占80%～85%，大部分为单个腺瘤，少数可为多发腺瘤；其次为甲状旁腺增生，约占10%，往往累及所有腺体；腺癌最为少见，占6%以下。甲状旁腺肿瘤是可经手术治愈的疾病。

???? 【临床表现】

??? 早期几乎无临床表现，后期因腺瘤过度分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），且调节不完全而导致高PTH血症。临床症状涉及多系统、多器官，比较分散，因而首诊往往不是内分泌专科，易造成漏诊、误诊。高浓度PTH通过以下途径引发高血钙及相关临床损害：①刺激破骨细胞活性，促进骨质脱钙；②通过环磷腺苷（cAMP）增强肾小管吸收尿钙；③提升近曲小管细胞羟化酶功能，促进低活性25（OH）-维生素D3转化为高活性1-25（OH）-维生素D3，后者增进胃肠道钙的吸收。骨赂脱钙最终发展至骨痛、骨纤维囊性变，甚至骨折；持续高血钙终使肾小球钙滤过增加，形成海绵肾、尿路结石等；厌食、恶心则继发于消化道的钙损害。而这些症状常同时伴有疲劳、乏力、虚弱。

??? 临床上包括无症状型及症状型两类。欧美等国的多数患者为无症状型，无明显症状，或仅有骨质疏松等非特异性症状，往往在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型常见，这与欧美等国的发病情况有差异，其原因目前还不清楚。

??? 按其症状可将甲状旁腺肿瘤引起的原发性甲旁亢分为三型：

??? Ⅰ型 ?最为多见，以骨病为主，血清钙平均为3.3mmol/L，肿瘤平均重5.9g，平均症状期为3.6年。患者可诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病的特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。

??? Ⅱ型 ?以肾结石为主，血清钙平均为2.88mmol/L，肿瘤平均重1.05g，平均症状期为6.8年。在尿路结石患者中，约3%可发现有甲状旁腺腺瘤，患者在长期高钙血症后，可不知不觉地发生氮质血症。

??? Ⅲ型 ?兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。

??? ?【诊断】

??? 临床上出现骨骼病变及反复发生的泌尿系统结石，结合血液学检查及影像学检查即可作出诊断。

??? 1．定性检查

??? （1）血钙测定：是发现甲旁亢的主要指标。正常人的血钙值在不同医院可能有差别，一般为2.1～2.5mmol/L。

??? （2）血磷测定：血磷的诊断价值较血钙小，正常血清磷变动于0.65～0.97mmol/L。

??? （3）甲状旁腺激素（PTH）测定：为确定甲旁亢最可靠的直接证据，在甲状旁腺腺瘤患者，其分泌的PTH常为正常值的数倍而非仅略有增加。

??? （4）尿液环磷腺苷测定：原发性甲旁亢时，尿中cAMP排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活动，有助于诊断甲旁亢。

??? 2．定位检查

??? （1）B超检查：正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径为2～4mm，腺体内部回声较低，前方为甲状腺，侧方为颈总动脉及颈内静脉。腺瘤多表现为卵圆形、椭圆形或长条形低回声肿块，边界清楚，可见薄层包膜反射，瘤体内部回声大多均匀，回声强度明显低于甲状腺组织，当肿瘤发生囊性变或坏死时，其内回声可不均匀。腺癌可发生钙化或局部包膜不完整。

??? （2）CT检查：肿块的密度类似颈部大血管，当肿瘤发生囊性变、坏死时，其内出现低密度灶，可呈囊性表现，增强后明显强化。CT检查的特点是解剖关系明确，定位准确，易发现病灶；但难以发现异位甲状旁腺肿瘤病灶。

??? （3）MRI检查：易发现异常信号的甲状旁腺病变。

??? （4）核素扫描检查：甲状旁腺肿瘤，尤其是腺瘤，主细胞摄取放射性核素锝（99mrTC）能力较强，因此核素扫描对其具有很高的诊断价值。在核素扫描检查中，甲状旁腺肿瘤表现为病灶部位单个类圆形、边界清楚的核素浓聚灶。由于核素扫描具有无创伤性且又非常敏感，其定位准确率可达90%以上，因此是甲状旁腺肿瘤首选的常规检查方法。但是核素扫描缺乏揭示肿瘤形态、结构和血流灌注信息的能力。

??? ?【治疗】

??? 一旦确诊为甲状旁腺肿瘤，只要患者情况许可，应首选手术治疗。术前充分了解彩超、CT、核素扫描等定位定性资料，术中应常规施行快速冷冻切片检查，根据肿瘤的具体情况，采取不同的手术方式。

??? 1．对于甲状旁腺囊肿，单纯切除即可。

??? 2．对于甲状旁腺腺瘤可行甲状旁腺腺瘤切除术，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，则难以逆转。

??? 3．对于甲状旁腺增生者，除切除该枚甲状旁腺外，还应探查同侧及对侧甲状旁腺，但宜注意保护甲状旁腺的血运。有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3.5枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。

??? 4．对于甲状旁腺腺癌，应作整块切除，如有明显粘连或包膜受侵，应切除同侧甲状腺组织，必要时探查淋巴结。

??? 手术并发症及术后处理：术后应注意观察患者情况并适时检查血钙及甲状旁腺激素水平，及时足量补充钙剂，努力减少并发症。术后24～48小时内血清钙会明显下降，患者会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3～4天恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。