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【概述】

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。国外报告的临床甲减患病率为0.8％～1.0％，发病率为3.5／1000；我国学者报告的临床甲减患病率是1.0％，发病率为2.9／1000。

【病因】

成人甲减的主要病因是：①自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等（见本篇第十一章）。②甲状腺破坏：包括甲状腺手术、131I治疗等，10年甲减累积发生率为40％～70％。③碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮（amiodarone）诱发甲减的发生率是5％～22％。④抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。

【临床表现】

1．详细地询问病史有助于本病的诊断? 如甲状腺手术、甲亢131I治疗史及Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。

2．临床表现? 本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘，女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。

3．体格检查? 典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病饲出现经前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可发生黏液性水肿昏迷。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1．甲减的症状和体征。

2．实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。

3．实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。可通过TRH兴奋试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

（二）鉴别诊断

1．贫血? 应与其他原因的贫血鉴别。

2．蝶鞍增大? 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可行MRI鉴别。

3．心包积液? 需与其他原因的心包积液鉴别。

4．水肿? 主要与特发性水肿鉴别。

5．低T3综合征? 也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），指非甲状腺疾病原因引起的血中T3降低的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致血甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低。ESS的发生是由于：①5'脱碘酶的话性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少，所以T3水平降低；②T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清rT3增高。

【治疗】

（一）左甲状腺素（L-T4）治疗

治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，通常需要终生服药。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量50～200μg／d，平均125μg／d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg／（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg／（kg·d）；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg／（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2μg／（kg·d）。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量，50岁以上患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25～50μ／d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周，所以治疗初期，每4～6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标。

（二）亚临床甲减的处理

近年来受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T4治疗：高胆固醇血症、血清TSH＞10mU／L。

（三）黏液水肿性昏迷的治疗

?①补充甲状腺激素。首选T3（liothyronine）静脉注射，每4小时10μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4首次静脉注射300μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。如无注射剂可予片剂鼻饲，T320～30μg，每4～6小时一次，以后每6小时5～15μg；或L-T4首次100～200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。②保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松200～300mg／d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液，但是入水量不宜过多。⑤控制感染，治疗原发疾病。