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【概述】

　　是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。

　　发病年龄多在15～30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本病在欧美多见，我国近年CD发病率逐渐增多。

【病理】

　　病变分布可有：同时累及回肠末段与邻近右侧结肠，仅累及小肠及局限在结肠者。病变累及口腔、食管、胃、十二指肠较少见。

　　CD的大体形态特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

　　CD的组织学特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。

　　肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。

【临床表现】

　　起病大多隐匿，从发病早期症状出现至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，如急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。但本病的临床表现复杂多变，这与临床类型、病变部位、病期及并发症有关。

     （一）消化系统表现

　　1．腹痛  为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。

　　2．腹泻  亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变累及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

　　3．腹部包块  见于10%～20%患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。

　　4．瘘管形成  是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染；外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。

　　5．肛门周围病变  包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变，有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。

     （二）全身表现

　　本病全身表现较多且较明显，主要有：

　　1．发热  为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。

　　2．营养障碍  由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者常有生长发育迟滞。

     （三）肠外表现

　　本病肠外表现与UC的肠外表现相似，但发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。

     （四）临床分型

　　有助于全面估计病情和预后，制订治疗方案。

　　1．临床类型  依疾病行为（B）可分为非狭窄非穿通型（Bl）、狭窄型（B2）和穿透型（B3）以及伴有肛周病变（P）。各型可有交叉或互相转化。

　　2．病变部位（L）  可分为回肠末段（L1）、结肠（L2）、回结肠（L3）和上消化道（L4）。

　　3．严重程度  根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数（CDAI），用于区分疾病活动期与缓解期、估计病情严重程度（轻、中、重）和评定疗效。

【诊断】

　　对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病。世界卫生组织提出的CD诊断要点列于表，对初诊的不典型病例，应通过随访观察，逐渐明确诊断。

　　CD需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别；急性发作时须除外阑尾炎；慢性过程中常需与肠结核、肠淋巴瘤进行鉴别；病变单纯累及结肠者应与UC进行鉴别。

     （一）肠结核

     （二）小肠恶性淋巴瘤

　　原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，此时与CD鉴别有一定困难。如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。

     （三）UC

     （四）急性阑尾炎

　　腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需开腹探查才能明确诊断。

     （五）其他

　　如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染）、贝赫切特病、药物性肠病（如NSAIDs所致）、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。

【治疗】

　　CD治疗目的及药物应用与UC相似，但具体实施有所不同。5-ASA应视病变部位选择，对CD的疗效逊于对UC。对糖皮质激素无效或依赖的患者在CD中多见，因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在CD使用较为普遍。相当部分CD患者在疾病过程中最终因并发症而需手术治疗，但术后复发率高。为减少手术以及生物制剂的应用，治疗目标为黏膜愈合。

     （一）控制炎症反应

　　1．活动期

     （1）5-ASA:SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者；美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。

     （2）糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。部分患者表现为激素无效或依赖（减量或停药短期复发），对这些患者应考虑加用免疫抑制剂。布地奈德全身不良反应较少，疗效则略逊于系统作用糖皮质激素，有条件可用于轻、中度回结肠型患者，口服剂量每次3mg，3次／日。

     （3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）或巯嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d），该类药显效时间约需3～6月，维持用药可至3年或以上。其严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤。

     （4）抗菌药物：某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。上述药物长期应用不良反应多，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。

     （5）生物制剂：英夫利昔单抗（infliximab）是一种抗TNF-α的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已在临床使用。

　　2．缓解期  用5-ASA或糖皮质激素取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。因糖皮质激素无效或依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解。使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解。维持缓解治疗用药时间可至3年以上。

     （二）对症治疗

纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。

腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

     （三）患者教育

　　必须戒烟。

     （四）手术治疗

　　因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是切除病变肠段。术后复发的预防。选用美沙拉嗪者应在半年进行内镜检查；一旦内镜下复发，建议用硫唑嘌呤或巯嘌呤，对易于复发的高危患者可考虑使用英夫利昔单抗。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。

【并发症】

肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。

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