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???? 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。

?? ??【病因】

??? （一）严重感染

??? 是诱发DIC的主要病因之一。

??? 1．细菌感染? 革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染等，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等。

?? ?2．病毒感染? 流行性出血热、重症肝炎等。

??? 3．立克次体感染? 斑疹伤寒等。

??? 4．其他感染? 脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等。

?? ?（二）恶性肿瘤

??? 是诱发DIC的主要病因之一，近年来有上升趋势。常见者如急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤。

?? ?（三）病理产科

??? 见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。

??? （四）手术及创伤

??? 富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子（TF），诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折也易致DIC。

?? ?（五）严重中毒或免疫反应

??? 毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等也易致DIC。

? ??（六）其他

??? 如恶性高血压、巨大血管瘤、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、急进型肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑等。

??? 【发病机制】

??? 1．组织损伤? 感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致TF或组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。蛇毒等外源性物质亦可激活此途径，或直接激活FⅩ及凝血酶原。

??? 2．血管内皮损伤? 感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导致TF释放进而启动凝血系统。

??? 3．血小板活化? 各种炎症反应、药物、缺氧等可诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血。

??? 4．纤溶系统激活? 上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。

??? 研究表明，由炎症等导致的单核细胞、血管内皮TF过度表达及释放，某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制。炎症和凝血系统相互作用，炎症因子加重凝血异常，而凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。感染时蛋白C系统严重受损，蛋白C水平降低且激活受抑，使活化蛋白C水平降低，导致抗凝系统活性降低，加剧了DIC的发病过程。

??? 下列因素可促进DIC的发生：①单核-巨噬系统受抑，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等；②纤溶系统活性降低；③高凝状态，如妊娠等；④其他因素如缺氧、酸中毒、脱水、休克等。

??? 【病理及病理生理】

??? （一）微血栓形成

??? 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。

? ??（二）凝血功能异常

??? ①高凝状态：为DIC的早期改变。②消耗性低凝状态：出血倾向，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验检测异常。③继发性纤溶亢进状态：多出现在DIC后期，但亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程。

??? （三）微循环障碍

? ??毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。

??? ?【临床表现】

??? DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。

??? （一）出血倾向

??? 特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。

??? （二）休克或微循环衰竭

??? 为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。

?? ?（三）微血管栓塞

??? 可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但临床上较少出现局部坏死和溃疡。而由于深部器官微血管栓塞导致的器官衰竭在临床上却更为常见，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾衰竭等。

?? ?（四）微血管病性溶血

??? 表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

? ??（五）原发病临床表现

???? 【诊断与鉴别诊断】

??? （一）国内诊断标准

??? 1．临床表现

??? （1）存在易引起DIC的基础疾病。

??? （2）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭；④抗凝治疗有效。

??? 2．实验检查指标? 同时有下列三项以上异常：①血小板＜100×109／L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板＜5×109／L。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g／L或进行性下降，或＞4g／L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g／L，肝?。?.0g／L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L，肝病、白血病FDP＞60mg／L，或D-二聚体水平升高或阳性。③PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

? ??（二）国际血栓和止血协会（ISTH）标准

??? 该标准应用简单易行的检测项目（包括血小板计数，凝血酶原时间。纤维蛋白原浓度，纤维蛋白相关标记物）对DIC进行积分，较为规范和标准。

?? ?（三）鉴别诊断

? ? 1．重症肝炎? 鉴别要点见表6-17-1。

? ? 2．血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 鉴别要点见表6-17-2。

? ? 3．原发性纤维蛋白溶解亢进症? 鉴别要点见表6-17-3。

?

???? 【治疗】

??? （一）治疗基础疾病及消除诱因

??? 如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒等。是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

??? （二）抗凝治疗

??? 抗凝治疗是终止DIC病理过程。减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。

? ??1．使用方法

???? （1）普通肝素：急性DIC每日10 000～30 000U／d，一般12 500U／d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用3～5天。

???? （2）低分子量肝素：与肝素钠相比，其抑制FⅩa作用较强，较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长，生物利用度较高。常用剂量为75～150IUAⅩa（抗活化因子Ⅹ国际单位）／（kg·d），一次或分两次皮下注射，连用3～5天。

??? 2．适应证与禁忌证

???? （1）适应证：①DIC早期（高凝期）；②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官衰竭）明显的患者；③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

???? （2）禁忌证：①手术后或损伤创面未经良好止血者；②近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡；③蛇毒所致DIC；③DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。

??? 3．监测? 普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

? ??（三）替代治疗

??? 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。

??? 1．新鲜冷冻血浆等血液制品? 每次10～15ml／kg。

??? 2．血小板悬液 ?未出血的患者血小板计数低于20×109／L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50×109／L的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。

??? 3．纤维蛋白原? 首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24小时内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g／L。由于纤维蛋白原半减期较长，一般每3天用药一次。

??? 4．FⅧ及凝血酶原复合物? 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。

?? ??（四）纤溶抑制药物

??? 临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。常用药物见本篇第十四章。

?? ??（五）溶栓疗法

??? 由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。

??? （六）其他治疗

??? 糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：①基础疾病需糖皮质激素治疗者；②感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者；③并发肾上腺皮质功能不全者。