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　　急性化脓性中耳炎症病程超过6～8周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）。慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。严重者可引起颅内、外并发症。

　  【病因】

　　急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当．身体抵抗力差，或致病菌毒性过强，都可能是急性化脓性中耳炎迁延为慢性的原因。鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶易导致中耳炎反复发作。

　　常见致病菌多为变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。无芽孢厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。

　　近年病理研究发现：在中耳炎病程中，中耳系统狭窄的内通风引流通道（如鼓峡、鼓窦口等）很容易被水肿黏膜、包裹性积液、粘连或肉芽等炎性病变阻塞，使阻塞区域以上的结构如上鼓室、鼓窦、乳突气房等的炎性渗出液发生潴留，导致肉芽组织形成。因而，中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因。

　  【临床表现】

　　根据病理及临床表现，传统上将本病分为三型，即单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。但单纯型有时可见肉芽及小胆脂瘤病变，骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。根据近年来国内外研究进展分为静止期和活动期。

　　1．静止期  最多见。病变主要局限于中耳鼓室黏膜，一般无肉芽或息肉形成，因此又有黏膜型之称。当黏膜受感染发炎时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。鼓膜穿孔大者，听力下降明显。乳突气房可良好，无明显变化。幼儿患者乳突气房发育将受影响。病理变化主要为鼓室黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。

　　临床特点：平时除听力稍差外，无明显症状，有些患者可保持静止期数十年不发作。上呼吸道感染时，流脓发作；分泌物呈黏液性或黏脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一[图6-7-4（1）、（2）]。听觉减退一般为轻度传导性聋。CT检查无肉芽及胆脂瘤（图6-7-5）。

　　2．活动期  病变超出黏膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏，又称坏死型或肉芽骨疡型，可由急性坏死型中耳炎迁延而来。黏膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死。鼓膜大穿孔可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉形成。鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质有破坏时可伴有听力明显下降、头痛和眩晕。面神经骨管有破坏时可伴有不同程度的面瘫。小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。

　　临床特点：耳持续性流黏稠脓，可有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。可见鼓膜边缘性穿孔[图6-7-4（3）]，紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。患者多有较重的传导性聋。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症（图6-7-6）。

　　近年对慢性化脓性中耳炎颞骨病理连续切片研究发现，肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成，炎性渗出液的吸收、机化与肉芽组织形成是同时发生在同一病理过程中。炎性渗出液和肉芽组织同时存在是病理过程中一种较普遍的形式，而肉芽组织可以吸收、破坏骨质。

　　以上两型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表6-7-l。

　  【鉴别诊断】

　　1．中耳癌  多为鳞状细胞癌，好发于中年以上患者。耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状。患者多有长期耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。影像学检查常可发现局部骨质破坏。新生物活检可确诊。

　　2．结核性中耳乳突炎  多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜可为紧张部中央或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力损失明显。乳突X线片及CT提示骨质破坏或死骨形成。对肉芽组织进行病理学检查，或取分泌物涂片、培养及结核菌素试验，多数可确诊。

　  【治疗】

　　治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力。

　　1．病因治疗及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等。

　　2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。

　  （1）静止期：以局部用药为主。通常用3％过氧化氢溶液洗耳，棉签拭干或用吸引器吸净，再滴入抗生素药液。按不同病变情况选择局部用药：①鼓室黏膜充血、水肿，有脓或黏液脓性分泌物时，用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素类药物混合液滴耳，如0.3％氧氟沙星、0.25％氯霉素、复方利福平等滴耳液，最好根据中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的无耳毒性的抗生素药物；②对黏膜炎症逐渐消退，脓液减少，中耳潮湿者可用乙醇甘油制剂，如3％硼酸乙醇、3％硼酸甘油、2.5％～5％氯霉素甘油等。

　　氨基苷类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，慎用。一般不主张用粉剂，因粉剂可堆积堵塞鼓膜穿孔，妨碍引流，甚至引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药物，以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。

　　滴耳法：患者取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳5～10分钟后方可变换体位。冬季应使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。抗生素水溶液不宜长期滴用。

　　若耳流脓停止，耳内完全干燥后，小的鼓膜穿孔可能自愈，穿孔不愈合且CT证实中耳乳突腔无顽固病变者应及时行鼓室成形术，以求彻底根治中耳慢性病变，并保留或改善听力；

　  （2）活动期：以清除病变、预防并发症为主，尽力保留听力相关结构。

　　1）引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。

　　2）引流不畅者，可视及鼓室有肉芽及息肉，不宜简单钳取或烧灼，因其可能损伤听小骨甚至损伤暴露的面神经，引起严重后果。应在局部控制炎症的同时，根据病变范围，施行相应的乳突手术。术中应在彻底清除病变的前提下，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。

　　3）乳突根治术：近20余年来，由于耳显微外科的快速发展，乳突根治术的范围和术式已有了很大改进。

　　经典的乳突根治手术使外耳道、鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔，清除被破坏的听骨，以彻底清除病变。该术式可使听力遭到严重损害，故目前仅适用于骨质破坏范围较大的中耳胆脂瘤、合并感音神经性聋或某些颅内、外并发症者，以及咽鼓管功能无法恢复者。随着耳显微外科技术的迅速发展，在清除病变的同时，围绕如何提高听力术式上有了许多改进或改良性的探索。针对乳突根治手术中外耳道后壁的保留与否，出现了"完壁式"、"完桥式"和改良乳突根治等不同的手术方法。"完壁式"或"完桥式"手术取后鼓室径路或联合径路（即通过乳突与中鼓室径路），在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上施行一期或二期鼓室成形术。术后听觉功能一般恢复较好，但要注意彻底清除病变。亦可单行"完壁式"或"完桥式"任何一种术式，改良乳突根治手术是在原乳突根治术的基础上进行改良，术中不保留外耳道后壁的完整性，要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突，彻底清除病变组织后立即或择期行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉、碎骨片、羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞，以缩小术腔或重建外耳道后壁，术后听力亦可获得提高。此外，尚可根据病情作部分乳突手术（如乳突切开手术-后鼓室切除术，上鼓室切开术，上鼓室-鼓窦切开术等）。由于病变部位的不确定性和严重程度的差异，故对术式的最后选择应根据病变范围、咽鼓管功能状况、患者年龄以及能否定期复查和术者的技术条件等综合考虑。近些年来，随着耳显微外科、内镜中耳手术以及微创耳外科的开展与普及，及时处理中耳细微病变，彻底清除中耳病灶的同时，保留或改善听觉功能，已经成为慢性化脓性中耳炎手术治疗的基本原则。#p#分页标题#e#