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　　【概述】

　　麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的一种具有高度传染性的疾病，尽管已有安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球儿童死亡的主要原因之一。2010年，全球有13.93万人死于麻疹，主要分布在卫生设施薄弱的低收入国家。该病临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑[又称柯氏斑（Koplik's spots）]、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。病后大多可获得终身免疫。常见并发症为肺炎、喉炎，也是引起麻疹死亡的重要原因。广泛使用麻疹疫苗后，麻疹发病率及死亡率大幅下降，一些国家和地区已经消灭了麻疹。

　　【病因】

　　麻疹病毒通过鼻咽部进入人体后，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中增殖并侵入血液，通过单核-巨噬细胞系统向其他器官传播，如脾、胸腺、肺、肝、肾、消化道黏膜、结膜和皮肤，引起广泛性损伤而出现一系列临床表现。同时患者免疫反应受到抑制，常并发喉炎、支气管肺炎或结核病恶化，特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童，可发生重型麻疹，并发重症肺炎、脑炎而导致死亡。

　　【病理】

　　多核巨细胞是麻疹的病理特征，主要分布于皮肤、淋巴组织、呼吸道和肠道黏膜及眼结膜。真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血、水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素沉着。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎，继发细菌感染则引起支气管肺炎。亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosing panencephalitis，SSPE）患者有皮质和白质的变性，细胞核及细胞质内均见包涵体。

　　【临床表现】

　　1．典型麻疹

　　（1）潜伏期：大多为6～18天（平均10天左右）。

　　（2）前驱期：也称出疹前期，常持续3～4天。主要表现为：①发热：多为中度以上，热型不一。②上呼吸道炎及结膜炎表现：在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等上呼吸道感染症状，及结合膜充血、流泪、畏光等结膜炎表现。③麻疹黏膜（Koplik斑）：是麻疹早期的特异性体征，常在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径0.5～1mm的灰白色小点，周围有红晕，迅速增多，可累及整个颊黏膜及唇部黏膜，部分可融合。于出疹后1～2天消失。④其他表现：如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。

　　（3）出疹期：多在发热3～4天后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然高达40～40.5℃，咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，色加深，呈暗红色。此期肺部可闻及干、湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等的弥漫性肺部浸润。

　　（4）恢复期：若无并发症发生，出疹3～4天后发热开始减遇，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7～10天后消退。

　　 2．非典型麻疹

　　（1）轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白或＜8个月有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

　　（2）重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。体温常持续40℃以上，中毒症状重，伴惊厥、昏迷。皮疹密集融合，呈出血性，常伴有黏膜和消化道出血、咯血及血尿。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降，出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，病死率高。

　　（3）异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。临床表现为前驱期短，常无麻疹黏膜班，持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始，延及躯干、面部。易并发肺炎。本型少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清学检查有助诊断。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　根据流行病学资料、麻疹接触史以及临床上出现急性发热、畏光、眼鼻卡他等症状，应怀疑麻疹的可能。皮疹出现以前，依靠Koplik斑可以确诊。疹退后皮肤有脱屑及色素沉着等特点。可帮助作出回顾性诊断。麻疹病毒血清IgM抗体阳性或分离到麻疹病毒可确诊。

　　鉴别诊断包括各种发热、出疹性疾病，见表10-1。

　　【治疗】

　　目前尚无特效的药物治疗麻疹，主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。

　　1．一般治疗 卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。

　　2．对症治疗 高热时可酌情使用小量退热剂，但应避免急骤退热，特别是在出疹期。烦躁可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用镇咳剂或雾化吸入。WHO推荐给予麻疹患儿补充高剂量维生素A，20万～40万单位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。

　　3．并发症的治疗 有并发症者给予相应治疗。继发细菌感染可给予抗生素。

　　【并发症】

　　1．肺炎 是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90％以上，多见于5岁以下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多为细菌，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性肺炎，也可为多种病原体混合感染。多发生于出疹期。继发性肺炎常见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，预后较差，病死率高。

　　2．喉炎 由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉炎表现。如并发细菌感染时，喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。

　　3．心肌炎 常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。

　　4．神经系统

　　（1）麻疹脑炎：发病率约为1‰～2‰，大多发生在出疹后的2～6天，临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似，与麻疹轻重无关。病死率高，后遗症多，存活者中可伴有智力障碍、瘫痪、癫痫等。

　　（2）亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1／100万～4／100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2～17年后发病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情绪的改变，以后出现进行性智力减退，病情逐渐恶化，出现共济失调、视听障碍、肌阵挛等表现，晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。

　　5．结核病恶化 麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化，甚至发展为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

　　6．营养不良与维生素A缺乏症 由于麻疹病程中持续高热、食欲不振或护理不当，可致营养不良和维生素缺乏。有研究显示，麻疹患者维生素A浓度与麻疹症状的严重程度呈负相关。由于维生素A缺乏，可引起眼干燥症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。

　　【预防】

　　提高人群免疫力，减少麻疹易感人群是消除麻疹的关键。

　　1．主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国儿童免疫规划程序规定出生后8个月为麻疹疫苗的初种年龄，1岁6个月至2岁儿童要完成第2剂次接种。此外，根据麻疹流行病学情况，在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。

　　2．被动免疫 接触麻疹后5天内应尽快给予肌内注射免疫球蛋白0.2ml／kg，可预防发病或减轻麻疹症状。被动免疫只能维持3～8周，以后应采取主动免疫。

　　3．控制传染源 对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周，并给予被动免疫。

　　4．切断传播途径 流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒，患者的衣物应在阳光下曝晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。

　　5．加强麻疹的监测管理 麻疹监测的目的是了解麻疹的流行病学特征、评价免疫等预防控制措施的效果、为制定有效的麻疹控制策略提供依据。对麻疹疑似病例要注意进行流行病学调查和必要的实验室检查，及时报告并采取针对性措施进行隔离观察，预防和控制疫情的发生和蔓延。