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【概述】

脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。

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【病因】

（一）病原菌 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌，克雷伯菌，肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属，不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等，革兰阳性菌，如葡萄球，链球菌，肺炎链球菌，梭状芽胞杆菌等也可引起休克，某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克，某些感染，如革兰阴性细菌败血症，暴发性流脑，肺炎，化脓性胆管炎，腹腔感染，菌痢（幼儿）易并发休克。

　　（二）宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化，糖尿病，恶性肿瘤，白血病，烧伤，器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，抗代谢药物，细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克，因此本病较多见于医院内感染患者，老年人，婴幼儿，分娩妇女，大手术后体力恢复较差者尤易发生。

　　（三）特殊类型的感染性休克 中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS） TSS是由细菌毒素引起的严重症候群，最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。

　　1．金葡菌TSS是由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起，首例报道于1978年，早年多见于应用阴道塞的经期妇女，有明显地区性分布，主要见于美国，次为加拿大，澳大利亚及欧洲某些国家，随着阴道塞的改进，停止使用高吸水性阴道塞后，金葡菌TSS发病率已明显下降；而非经期TSS增多，其感灶以皮肤和皮下组织，伤口感染居多，次为上呼吸道感染等，无性别，种族和地区特点，国内所见病例几乎均属非经期TSS，从患者的阴道，宫颈局部感灶中可分离得金葡菌，但血培养则阴性，从该非侵袭性金葡菌中分离到致热原性外毒素C（PEC）和肠毒素F（SEF），统称为中毒性休克综合征毒素1（TSST-1），被认为与TSS发病有关，用提纯的TSST-1注入动物，可引起拟似人类TSS的症状，TSS的主要临床表现为急起高热，头痛，神志模糊，猩红热皮疹，1～2周后皮肤脱屑（足底尤著），严重低血压或直立性晕厥，常有多系统受累现象，包括：胃肠道（呕吐，腹泻，弥漫性腹痛）；肌肉（肌痛，血CPK增高）；粘膜（结膜，咽，阴道）充血；中枢神经系统（头痛，眩晕，定向力障碍，神志改变等）；肝脏（黄疸，ALT和AST值增高等）；肾脏（少尿或无尿，蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心脏（可出现心力衰竭，心肌炎，心包炎和房室传导阻滞等）；血液（血小板降低等），经期TSS患者阴道常有排出物，宫颈充血，糜烂，附件可有压痛，约3%复发。

　　2．链球菌TSS（STSS），亦称链球菌TSS样综合征（TSLS），自1983年起北美及欧洲组相继报道A组链球菌所致的中毒性休克综合征（STSS），主要致病物质为致热性外毒素A（SPEA），SPEA作为超抗原（superantigen，SAg）刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-α）白介素（IL-1），并可直接抑制心肌，引起毛细血管渗漏而导致休克，国内于1990年秋至1991年春长江三角洲某些地区（海安，无锡等）发现猩红热样疾病爆发流行，为近数十年来所罕见，起病急骤，有畏寒，发热，头痛，咽痛（40%），咽部充血，呕吐（60%），腹泻（30%），发热第二天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑，脱皮，全身中毒症状严重，近半数有不同程度低血压，甚至出现昏迷，少数有多器官功能损害，从多数患者咽拭培养中分离得毒力较强的缓症链球菌（streptococcus mitis），个别病例血中亦检出相同致病菌，但未分离得乙型溶血性链球菌，从恢复期患者血清中检出相应抗体，将分离得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部肿胀及化脓性损害，伴体温升高，经及时抗菌（用青霉素，红霉素或克林霉素等）以及抗体休克治疗，极大多数患者恢复。

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【临床表现】

脓毒性休克的初期，白细胞计数可明显减少，其中多形核白细胞可降至20%，并可伴有血小板计数急剧下降至≤50000/μl。但通常可在1~4小时内很快逆转，白细胞总数和多形核白细胞明显上升（多形核白细胞可升至≥80%,并且以幼稚型白细胞占优势）。

早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸血症的代偿.血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的进展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压（PO2）< 70mmHg，心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。

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【诊断】

对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，检测血象，病原学检查，尿常规和肾功能检查，血液生化检查，血清电解质测定，血清酶的测定，血液流变学有有关DIC的检查等等。实验室检查结果通常表现为：尿量减少（< 0.5ml/kg），至少1h以上，血 压< 12kPa（90mmHg）或姿位性低血压，血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；不明原因的肝，肾功能损害等。

　　除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清，但烦躁，焦虑，神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，可有恶心，呕吐，尿量减少，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小，眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。

　　随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小，皮肤湿冷，此绀，常明显发花，尿量更少，甚或无尿。

　　休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。

　　⑴DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤，粘膜和/或内脏，腔道出血）。

　　⑵多脏器功能衰竭：

　　①急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血尿素氮，肌酐和血钾增高，

　　②急性肾功能不全一患者常有呼吸突然增快，紫绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律，心律失常，若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗，肢端紫绀，亦为心功能不全之兆，中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多，肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全，心电图可示心肌损害，心内膜下心肌缺血，心律失常和传导阻滞等改变，

　　③急性肺功能衰竭（ARDS）-表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整，肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低，X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展，融合，血气分析示PO< 9.33kPa（70mmHg），重者< 6.65kPa（50mmHg），

　　④脑功能障碍引起昏迷，一过性抽搐，肢体瘫痪，以及瞳孔，呼吸改变等，

　　⑤其他-肝功能衰竭引起昏迷，黄疸等，胃肠道功能紊乱表现为肠臌，消化道出血等。

　　感染性休克应与低血容量性休克，心原性休克，过敏性休克，神经原怀休克等鉴别，低血容量性休克多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐，腹泻，肠梗阻等），失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致，心原性休克系心脏搏血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞，急性心包堵塞，严重心律失常，各种心肌炎和心肌病，急性肺原性心脏病等，过敏性休克常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应所致，神经原性休克可由外伤，剧痛，脑脊髓损伤，麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张，有效血管量相对减少所致。

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【治疗】

着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。

需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。

早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素（头孢氨噻或头孢曲松,若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定）；若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。大剂量单一用药如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注射500mg可能有效，但不作推荐。若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日。

血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。

1．早期复苏

1.1　推荐意见 　一旦临床诊断为灌注不足 ,推荐应尽快进行积极液体复苏 ,在最初复苏的 6小时内应达到复苏目标: ①中心静脉压（CVP） 8 ～12 mm Hg； ②平均动脉压 （MAP） ≥65mm Hg； ③尿量 ≥0. 5 ml·kg ·h ； ④中心静脉血氧饱和度 （ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别是 ≥70%或 ≥65%。

1.2　推荐意见 　严重感染和脓毒症休克的患者 ,如果早期液体复苏的 6小时内 CVP已达 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未达到 70%或 65%,推荐输注浓缩红细胞使 Hct≥30%, 和 （或） 输 注 多 巴酚 丁 胺 （最 大 剂 量 至 20μg·kg ·min ）以达到复苏目标。

2．液体治疗

2.1　推荐意见　推荐应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏,但没有证据支持哪一种类型液体更好。

2.2　推荐意见 　推荐液体复苏的早期目标为 CVP至少 8mm Hg（机械通气患者12mm Hg） ,并常需进行进一步液体治疗。

2.3　推荐意见 　推荐应用液体负荷试验 ,只要血流动力学持续改善 （即动脉压、心率、尿量）就继续补液。

2.4　推荐意见 　对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时 30分钟以上至少1000 ml晶体液或 300～500 ml胶体液 ,对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液。

2.5　推荐意见 　当心脏充盈压（CVP或肺动脉球囊阻塞压）升高而血流动力学没有同时改善时 ,推荐应减慢补液速度。

3．血管升压药

3.1　推荐意见　推荐维持 MAP≥65mm Hg）。

3.2　推荐意见 　脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压（尽量经中心静脉导管给药）。

3.3　推荐意见 　建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药。给予去甲肾上腺素后联合 0.03 U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。

3.4　推荐意见 　不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗。#p#分页标题#e#

3.5　推荐意见 　如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管。

4．正性肌力药治疗

4.1　推荐意见 　在心脏充盈压升高而低 CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺。

4.2　推荐意见 　不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略。

重要的建议包括

患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏；应用抗生素之前应该进行血培养；快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素；抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体或者胶体液进行复苏；为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入；在维持平均动脉血压目标≥65mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（1C）；在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白C；如果没有组织的低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在7～9g/dL；对ALI以及ARDS患者采取小潮气量以及限制吸气平台压的通气策略；对于急性肺损伤的患者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高；对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管；对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略；建议应用镇静/镇痛治疗；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式；如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物；应当强化患者血糖管理，患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在< 150mg/dL；持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等；预防深静脉血栓的形成；应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血，也可以应用质子泵抑制剂。

【并发症】

　　感染性休克是发病率，死亡率较高的一种循环障碍综合征,由它所引起的并发症对患者的生命构成极大的威胁，及时发现和正确治疗是感染性休克的关键。

呼吸窘迫综合征（RDS）

休克病人的肺血管阻力增加,动，静脉短路开放,肺泡毛细血管灌流量减少,毛细血管通透性增加,肺泡内大量渗出,肺泡表面活性物质分泌减少,肺顺应性减低,甚至引起肺不张，输液过量，高浓度氧吸入，DIC等均可促发RDS，临床上表现为进行性呼吸困难，呼吸增快且节律不齐，紫绀,吸氧不能缓解，偶闻呼吸音减低，捻发音或管状呼吸音，肺部X 线检查可表现为点片状阴影或网状阴影，血气分析: 氧分压小于50mmHg ,二氧化碳分压大于50mmHg。

　　治疗及护理要点:早期解痉,休克恢复期严格控制液体入量，此外要加强呼吸道护理,重视肺泡通气量不足或肺不张的发生,适时应用辅助机械通气,合理用氧，在大量输血时,应采用微孔过滤器。

　　①输液不宜过量,严密观察进出水量。

　　②早期足量应用莨菪硷类药物及芬妥拉明，酚苄明等血管扩张剂。

　　③清蛋白及利尿剂改善肺水肿。

　　④肾上腺糖皮质激素的应用:糖皮质激素可中止白细胞的裂解,稳定溶酶体膜,且能抑制免疫球蛋白，补体等的作用而使溶酶体不再释放,同时可使血小板的破坏和五羟色胺的释放减少,又可稳定毛细血管壁，防止血小板红细胞凝集，因此主张短期大剂量使用激素治疗，因此类休克多伴有严重的感染,因此激素的应用,尤其大剂量激素的应用要更加慎重。

　　⑤有条件的单位可采用呼气终末正压通气（PEEP）,PEEP 通过持续扩张气道，肺泡以增加功能残气量，减少肺内分流量,改善肺内动脉血氧分压,从而纠正低氧血症，改善肺顺应性,增加肺容量。

脑水肿

休克病人的脑血管内皮细胞与星形细胞因缺氧肿胀引起脑循环障碍，脑组织能量代谢障碍致钠泵功能障碍,引起脑水肿，临床表现为头痛呕吐，嗜睡，昏迷或反复惊厥，面色苍白或苍灰，呼吸心率均增快,眼底小动脉痉挛，肌张力增强,瞳孔大小不一致,光反应迟钝,最后瞳孔散大，眼球固定,行脑室或腰椎穿刺脑脊液压力高于200cm H2O。

　? 治疗护理要点:

①脱水:一般用20%甘露醇加呋塞咪，脱水疗法可直接消除或减轻脑水肿的病理改变,切断脑水肿的恶性循环，在脱水治疗中,应严格测量24h水出入量,维持液体负平衡,并密切观察病情变化，一旦发现意识改变，脉搏细弱，血压下降，心律不齐,应立即报告医生,及时给予相应的处理；

　　②控制惊厥可改善脑缺血，减轻脑水肿，常用苯巴比妥等解痉剂,一般主张早用,当患者肌肉松弛时即可停用，注意给药不要过量，对昏迷抽搐者,可用舌钳将舌拖出,以保证呼吸道畅通,并做好气管插管的准备。

心功能障碍

当休克发展到一定阶段,动脉压特别是舒张压明显下降，冠状血管流量不足，缺氧酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等均会影响心肌功能,导致心功能障碍，临床表现为心率增快（心衰严重时缓慢）,第一心音低钝,心律不齐，肝脏进行性增大，静脉压与中心静脉压均高,呼吸增快，紫绀，脉细速，X 线表现为心脏增大，肺部淤血，心电图示各种异常心律，根据程度不同分轻，重度心功能障碍。

治疗与护理要点:

减轻心脏负担,严重者须卧床休息，保持室内空气流通,周围环境要安静,保证患者有足够睡眠，对烦躁不安的病人,需仔细观察,必要时可给镇静剂。#p#分页标题#e#

②洋地黄类药物:洋地黄类药物靠其正性肌力及负性心率作用增加心排血量,从而恢复心脏功能；

③减轻心脏后负荷；

④减轻心脏前负荷:限止钠盐合理使用利尿剂。

??? 肾功能衰竭

休克早期,机体因应激而产生儿茶酚胺,使肾皮质血管痉挛,产生功能性少尿，如缺血时间延续,则肾小管因缺血缺氧发生坏死,间质水肿,从而无尿，最后导致急性肾功能衰竭，临床上表现为尿少或无尿，实验室检查发现尿比重固定或持续降低（尿比重在1.010左右），尿常规检查可出现不同程度的红，白细胞，蛋白尿及各种管型尿，代谢性酸中毒，高钾血症，氮质血症亦是肾功能衰竭的表现。

　　治疗护理要点:

　　①积极治疗原发病并抗休克。

　　②及时采用利尿剂以避免发生器质性肾衰。

　　③准确记录24h进出液量及每小时尿量,以指导用药，应明确是功能性肾衰还是器质性肾衰，前者应补足液体,后者应限止液体（入量=前日尿量，吐泄量+500～700ml）。

　　④使尿量减少的升压药物以及肾毒性抗生素应停用，肾毒性抗生素必须使用时应减量或延长给药间隙时间。

　　⑤高血钾是急性肾衰致死的重要原因，应严密测量血钾及心电图,一旦发现高血钾,要及时处理，轻症者可采用高糖液加胰岛素治疗或以钙剂对抗钾离子对心肌的抑制作用等方法，当血钾达到6～7mmolPL 时,应行腹腔透析或血透。

弥漫性血管内凝血（DIC）

　　休克时扩张的毛细血管内血流迟缓，血细胞聚集性增加,血液酸化,加上病原体及其毒素，抗原抗体复

　　合物以及组织损伤释放的促凝物质均可促成DIC，临床表现顽固性休克，广泛出血，栓塞，溶血等，实验室检查:

　　①红细胞形态异常,呈盔形，三角形，芒刺状或碎片。

　　②血小板减少。

　　③凝血酶原时间延长。

　　④纤维蛋白原减少，以上四项中如有三项异常即可作出DIC 的诊断，如果仅有两项异常，则需加一项纤溶亢进指标：

　　①凝血酶凝固时间延长。

　　②血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。

　　③球蛋白溶解试验时间缩短。

　　④全血块溶解时间缩短。

　　治疗护理要点: ①DIC一旦诊断确立即应在抗休克综合治疗的基础上给予以肝素为主的抗凝治疗，肝素的剂量为每次1 mgPkg，儿童剂量为每次100UPkg ,加入5%GS 或0.9%NS50～100ml 中静脉滴注，在无出血症状的高凝期,可用肝素每次1 mgPkg ,加入10%GS20ml 静滴或注射，随后以同样剂量肝素溶液40～60ml 在4h内均匀滴入,以后每4～6h用药一次,直至病情稳定，②在使用肝素的过程中,应仔细观察，如试管凝血时间超过30min ,出血增加应立即停止肝素的使用，必要时可用等量鱼精蛋白对抗,一次不超过50mg 静注，③DIC 皮肤护理十分重要，皮肤护理包括坏死组织切除，伤口保护，外用抗生素，适当使用镇静剂,必要时进行心理安慰等，④在纤溶亢进期应输新鲜血液,并采用抗纤溶药物治疗。

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【预防】

1.积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病，例如败血症，细菌性痢疾，肺炎，流行性脑脊髓膜炎，腹膜炎等。

　　2.做好外伤的现场处理，如及时止血，镇痛，保温等。

　　3.对失血或失液过多（如呕吐，腹泻，咯血，消化道出血，大量出汗等）的患者，应及时酌情补液或输血。

　　取决于下列因素：

　　①治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静，四肢温暖，紫绀消失，尿量增多，血压回升，脉压增宽，则预后良好。

　　②原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好。

　　③伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高。

　　④有严重原发基础疾病，如白血病，淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转；夹杂其他疾病，如糖尿病，肝硬化，心脏病等者预后亦差。

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