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　  【概述】

　　为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。

　　完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，一套多余染色体也来自父方。

　　典型的临床表现是停经后阴道流血和子宫异常增大。

　　辅助检查包括超声检查和血清hCG测定等，组织学诊断是确诊依据。处理原则是及时清宫和定期hCG测定随访。

　　葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。

　  【病因病理】

　　1．完全性葡萄胎  大体检查水泡状物大小不一，自直径数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维素相连，常混有血块蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，胎儿及其附属物缺如。镜下见：①可确认的胚胎或胎儿组织缺失；②绒毛水肿；③弥漫性滋养细胞增生；④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。

　　2．部分性葡萄胎  仅部分绒毛呈水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少。镜下见：①有胚胎或胎儿组织存在；②局限性滋养细胞增生；③绒毛大小及其水肿程度明显不一；④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体；⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的核型和病理特征鉴别要点见表32-1。

　  【临床表现】   

　　1．完全性葡萄胎  由于诊断技术的进步，葡萄胎患者常在妊娠早期未出现症状或仅有少量阴道流血时，就已得到诊治，所以症状典型者已经少见。完全性葡萄胎的典型症状如下：

　 （1）停经后阴道流血：80%以上患者会出现阴道流血，为最常见的症状。一般在停经8～12周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。若大血管破裂，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。反复阴道流血若不及时治疗。可继发贫血和感染。

　 （2）子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血，约半数以上患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴hCG水平异常升高。约1/3患者的子宫与停经月份相符，另有少数子宫小于停经月份，原因可能与水泡退行性变有关。

　 （3）妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。发生严重呕吐且未及时纠正时可导致水电解质平衡紊乱。

　 （4）子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕见。若早期妊娠发生子痫前期，要考虑葡萄胎可能。

　 （5）甲状腺功能亢进：约7%患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T3、T4水平升高，但突眼少见。

　 （6）腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急腹痛。

　 （7）卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovarian cyst）：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成。常为双侧，但也可单侧，大小不等，最小仅在光镜下可见，最大可在直径20cm以上。囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊壁薄，囊液清亮或琥珀色。光镜下见囊壁为内衬2～3层黄素化卵泡膜细胞。黄素化囊肿一般无症状。由于子宫异常增大，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，多由B型超声检查作出诊断。黄素化囊肿常在葡萄胎清宫后2～4个月自行消退。

　　2．部分性葡萄胎  部分性葡萄胎大多没有完全性葡萄胎的典型症状，程度也常较轻。阴道流血常见，但子宫多数与停经月份相符甚至更小，一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐也较轻。

　  【诊断】

　　凡有停经后不规则阴道流血、子宫大于停经月份者，要考虑葡萄胎可能。若在早期妊娠出现子痫前期、阴道排出葡萄样水泡组织等支持诊断。常选择下列辅助检查以进一步明确诊断。

　　1．超声检查  B型超声是诊断葡萄胎的一项可靠和敏感的辅助检查，通常采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈"落雪状"，水泡较大时则呈"蜂窝状"。常可测到双侧或一侧卵巢囊肿。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏血流信号。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。

　　2．人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定  血清hCG测定是诊断葡萄胎的另一项重要辅助检查。正常妊娠时，滋养细胞在孕卵着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，停经8～10周达高峰，持续1～2周后逐渐下降。但在葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8～10周以后继续持续上升。约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000U/L以上，最高可达240万U/L。>8万U/L支持诊断。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。

　　临床上常用抗hCG抗体或抗hCG-β亚单位单克隆抗体检测血清或尿hCG水平。近年发现，hCG并不是单一分子，除规则hCG（regular hCG）外，还有其他结构变异体，包括高糖化hCG（hyperglycosylated hCG，hCC-H）、hCG游离β亚单位等。正常妊娠时hCG的主要分子为规则hCG，而在滋养细胞疾病时则产生更多的hCG结构变异体，因此同时测定规则hCG及其结构变异体，有助于滋养细胞疾病的诊断和鉴别诊断。

　　3．DNA倍体分析  流式细胞计数是最常用的倍体分析方法。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。

　　4．母源表达印迹基因检测  部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印迹、母源表达的印迹基因（如P57KIP2），而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，因此检测母源表达印迹基因可区别完全性和部分性葡萄胎。

　　5．其他检查  如X线胸片、血细胞和血小板计数、肝肾功能等。

　  【鉴别诊断】

　　1．流产  葡萄胎病史与流产相似，容易相混淆。完全性葡萄胎与先兆流产的鉴别比较容易，B型超声检查可以确诊。但部分性葡萄胎与不全流产或过期流产不仅临床表现相似，在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成鉴别困难，需要通过DNA倍体分析和P57KIP2免疫组化染色等检查进行鉴别。

　　2．双胎妊娠  子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，hCG水平也略高于正常，与葡萄胎相似，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。

　  【治疗】

　　1．清宫  葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症，出现时应先对症处理，稳定病情。清宫应由高年制医生操作。一般选用吸刮术，其具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点。由于葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩官素静脉滴注。缩宫素可能会引起滋养细胞转移，甚至导致肺栓塞，虽然目前尚无证据证实这一风险，但常推荐在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。

　　在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞，甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时，要及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。急性呼吸窘迫可由甲状腺功能亢进、子痫前期等合并症引起。为安全起见，建议子宫大于妊娠16周或有合并症者应转送至有治疗经验的医院进行清宫。

　　组织学是葡萄胎的最终诊断依据，所以葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。

　　2．卵巢黄素化囊肿的处理  囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。若发生急性蒂扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。

　　3．预防性化疗  不常规推荐。研究显示，预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的几率，因此预防性化疗仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等单一药物，一般采用多疗程化疗至hCG阴性。部分性葡萄胎不作预防性化疗。

　　4．子宫切除术  单纯子宫切除不能预防葡萄胎发生子宫外转移，所以不作为常规处理。对于年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢可以保留。当子宫小于妊娠14周大小时可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。