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　　【概述】

　　典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。

　　超声检查是主要诊断依据。

　　临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周，据类型决定分娩方式。

　　正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%、国内报道0.24%～1.57%。

　　【病因】

　　尚不清楚。多次流产及刮宫、高龄初产妇（>35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠中期B型超声检查提示胎盘前置状态等为高危人群。

　　其病因可能与下述因素有关：

　　1．子宫内膜病变或损伤? 多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等为子宫内膜损伤引发前置胎盘的常见因素。上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足。为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸到子宫下段。前次刮宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。辅助生殖技术，促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步等，导致前置胎盘的发生。

　　2．胎盘异常? 胎盘大小和形态异常，均可发生前置胎盘。胎盘面积过大而延伸至子宫下段，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高1倍；胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段。

　　3．受精卵滋养层发育迟缓? 受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下移，着床于于宫下段而发育成前置胎盘。

　　【临床表现】

　　1．症状? 典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为"警戒性出血"；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

　　2．体征? 患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

　　【诊断】

　　1．病史  妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生活习惯，辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，对前置胎盘的类型可做出初步判断。

　　2．辅助检查 B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，但在已有阴道流血时应谨慎使用。B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠用数。妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移而成为正常位置胎盘。妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。

　　在胎盘疾病诊断中，磁共振（MRI）因对软组织分辨率高有优越性，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，而且不依赖操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，综合评价有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。

　　3．产后检查胎盘和胎膜  对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿而边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘。若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离< 7cm，则为前置胎盘。

　　【鉴别诊断】

　　前置胎盘应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。

　　【治疗与处理】

　　原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。凶险性前置胎盘处理，应当在有条件的医院。

　　1．期待疗法? 适用于妊娠< 34周、胎儿体重< 2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇的妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异我国仍普遍主张住院治疗。

　　2．一般处理? 取侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛查；密切观察阴道流血量；一般不采用阴道B型超声检查。胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况包括胎心率、胎动计数等；为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟；纠正孕妇贫血，补充铁剂，维持正常血容量，血红蛋白低于70g/L时，应输血，使血红蛋白≥100g/L，血细胞比容>0.30。

　　3．药物治疗? 必要时给予地西泮等镇静剂。在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩，以提高围产儿存活率，出血时间久，应用广谱抗生素预防感染，估计孕妇近日需终止妊娠，若胎龄< 34周，促胎肺成熟。

　　妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。资料表明，妊娠36周以后择期终止妊娠时，围产儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者。

　　4．紧急转运? 如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。

　　5．终止妊娠

　　（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达妊娠36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在妊娠34～36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

　　（2）剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。

　　手术应当由技术熟练的医生实施。术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

　　子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。胎盘附着于子宫后

壁，选择子宫下段横切口；附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；附着于前壁，根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿，也可在子宫下段安放止血带。

　　胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并徒手按摩子宫，以减少子宫出血。缩宫素不能奏效时，可选用前列腺素类药物。亦可采用以下方法：在吸收性明胶海绵上放凝血酶压迫出血处，用可吸收线局部"8"字缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔及子宫下段填纱条压迫，24～48小时后经阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉或行子宫动脉栓塞术。经上述处理仍出血不止，应考虑子宫切除术。

　　在剖宫产切开宫壁前，应注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。此时应不急于切开宫壁，应备充足的血液，做好一切抢救产妇和新生儿的准备。选择子宫体部切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若为大部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心力衰竭、肾衰竭、多器宫功能衰竭、酸中毒等，并给予抗生素预防感染。

　　（3）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

　　【预防】

　　采取积极有效的避孕措施，减少于宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染，计划妊娠妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。

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