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【概述】

　　食管癌（carcinoma of the esophagus）是原发于食管上皮的恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。

【病因病理】

    　一、病因

    　食管癌的发生与患者的生活条件、饮食习惯、食物中的致癌物及遗传易感性等有关。

     （一）亚硝胺类化合物和真菌毒素

    　1．亚硝胺  在高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

    　2．真菌毒素  各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能促进亚硝胺的合成。霉菌常与亚硝胺协同致癌。

     （二）慢性理化刺激及炎症

    　粗糙、过烫食物及咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等，患者食管癌发生率增高，与其慢性炎症有关。

     （三）营养因素

    　食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、维生素B2和维生素C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。

     （四）遗传因素

    　食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

     （五）癌基因

    　在环境与遗传双重因素的作用下，Rb、p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。

二、病理

    　食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸至食管下段，常与食管下段癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。

     （一）大体病理

    　1．早期食管癌  在胃镜下可见充血型、糜烂型、斑块型和乳头型。充血型是食管癌最早期的表现，多为原位癌；斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型癌细胞分化一般较好。

    　2．中晚期食管癌  可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

     （二）组织病理

　　我国90%的食管癌为鳞状细胞癌，少数为腺癌，后者与Barrett食管恶变有关。

     （三）食管癌的扩散和转移方式

　　①直接扩散：早中期食管癌主要为壁内扩散，因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官；②淋巴转移是食管癌转移的主要方式；③晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

【临床表现】

（一）早期症状

    　早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。

（二）中晚期症状

    　1．进行性咽下困难  是大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

    　2．食物反流  因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。

    　3．咽下疼痛  系由癌所致糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进热食或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。

    　4．其他症状  长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

（三）体征

    　早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。

【诊断】

凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做有关检查以明确诊断。鉴别诊断包括下列疾病。

（一）贲门失弛缓症

    　系因食管神经肌间神经丛病变，引起LES松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。食管钡剂造影见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张。

（二）胃食管反流病

    　胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、胸痛或吞咽困难，胃镜检查见有黏膜炎症、糜烂或溃疡，组织病理未见肿瘤细胞。

（三）食管良性狭窄

    　一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。食管钡剂造影见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。

（四）其他

    　需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。癔球症患者多为女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。

【治疗】

    　早期食管癌可在胃镜下切除，可以达到根治的效果。中晚期食管癌治疗方法包括手术、放疗、化疗及内镜治疗，这几种方式可联合应用。

（一）手术

    　食管手术切除率可达80%～90%，早期切除常可达到根治效果。但大部分患者在诊断时已进入中晚期，即使提高手术切除率，远期效果仍不令人满意。

（二）放疗

    　主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。

（三）化疗

    　一般用于食管癌切除术后2～4周内进行，常用联合化疗方案。

（四）内镜

    　1．早期食管癌  内镜治疗是一有效的治疗手段，包括：①内镜下黏膜切除术：适用于病灶< 2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；②内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。

    　2．进展期食管癌  ①单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用；②食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管胃连接部肿瘤不易放置；③内镜下癌肿消融术等。

【预防】

    　我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防（病因学预防），包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习惯等。发病学预防（二级预防或称化学预防）是对食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行化学药物干预治疗。