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　　食管癌（esophageal carcinoma，carcinoma of the esophagus）是一种常见的上消化道恶性肿瘤。目前被列为全球第九大恶性疾病。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一。

     【病理】 临床上采用国际抗癌联盟食管分段标准（图27-1）：①颈段：自食管入口（环状软骨水平）至胸廓人口处（胸骨上切迹下缘）；②胸段：又分为上、中、下三段。胸上段从自胸廓入口至气管分叉平面；胸中段和下段为自气管分叉平面至胃食管交界处全长二等分。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处；③腹段：为食管裂孔至贲门。

　　胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。高发区（例如中国）以鳞癌为主，占80%以上。非高发区（美国和欧洲）的腺癌已超过鳞癌，占50%以上。贲门部腺癌可向上延伸及食管下段。

　　早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。

　　按病理形态，临床上食管癌可分为四型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。④缩窄性：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

　　扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿透疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门淋巴结。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。血行转移发生较晚。

    国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准见表27-1，表27-2。

     【临床表现】 早期食管癌症状不明显，吞咽粗硬食物时可能偶有不适，如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。

　　中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节可产生Homer综合征；侵入气管、支气管，可形成食管-气管或食管-支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。

　　体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸腔积液等远处转移体征。

     【诊断】 对可疑病例，均应作食管吞钡双重对比造影。早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱。粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。

　　纤维食管镜检查+活检可以确诊。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将3%Lugol碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮被染成棕黑色，这是上皮细胞内糖原与碘的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。

　　近年来采用超声内镜检查（EUS）来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵膈。淋巴结或腹内脏器转移等，对评估外科手术可切除性有帮助。

　　【治疗】 食管癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术、放射治疗和化学治疗。

　　1.早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。

　　2.手术治疗  手术是治疗食管癌的首选方法。术前应进行TNM分期。手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应在距癌瘤上、下缘5~8cm以上）和淋巴结清扫（包括肿瘤周围的纤维组织及颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处淋巴结）。

　　手术适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N．M。和部分T。N，M。）；②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；③全身情况良好，有较好的心肺功能储备；④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再作手术。

　　手术禁忌证：①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T。病变）。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

　　经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。手术径路包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口和胸腹联合切口，还有不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部（图27-2）。胃是最常用的食管替代物，其他可以选择的替代物有结肠和空肠（图27-3）。目前以胸（腹）腔镜为代表的微创技术也应用到食管癌外科治疗，主要用于较早期食管癌和心肺功能较差不能耐受开胸者。各种术式的选择取决于病人的病情和肿瘤的部位。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。

　　对晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可行姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。

　　目前食管癌的切除率为58%~92%，手术并发症发生率为6.3%~20.5%；切除术后5年和10年生存率分别为8%~30%和5.2%~24%。

　　3.放射疗法  ①术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束2~3周后再作手术。②术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3~6周开始术后放疗。③单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。④三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。

　　4．化学治疗  食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）?；е瘟票匦肭康髦瘟品桨傅墓娣痘透鎏寤?。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物不良反应。

　　5.放化疗联合  局部晚期食管癌建议联合放化疗。

???? 【预防】 具体措施有：①病因学预防：改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）、防霉去毒、改变不良生活习惯等。②发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。③大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。

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