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　　单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。

　　急性胎儿窘迫的处理应根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧，停止使用缩宫素，纠正脱水及低血压。

　　慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及缺氧程度决定处理。

　　胎儿窘迫（fetal distress）指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。

　　【病因】

　　母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。

　　1．胎儿急性缺氧  系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素有：①前置胎盘、胎盘早剥；⑦脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；③母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；④缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。

　　2．胎儿慢性缺氧  ①母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等；②子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；③胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。

　　【临床表现及诊断】

　　1．急性胎儿窘迫  主要发生在分娩期多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

　?。?）产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为

　　110～160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到< 110bpm。当胎心基线率< 100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。

　?。?）羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸人综合征（MAS），造成不良胎儿结局。

　?。?）胎动异常缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。

　　（4）酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若pH< 7.20（正常值7.25～7.35），60mmHg（正常值35～55mmHg），可诊断为胎儿酸中毒。但该方法新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仪为3%，应用较少。

　　2．慢性胎儿窘迫  主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

　?。?）胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。监测胎动的方法详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　?。?）产前胎儿电子监护异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能，详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　　（3）胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧，详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　?。?）脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。

　　【临床表现及诊断】

　　1．急性胎儿窘迫  主要发生在分娩期多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

　　（1）产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为

　　110～160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到< 110bpm。当胎心基线率< 100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。

　　（2）羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸人综合征（MAS），造成不良胎儿结局。

　?。?）胎动异常缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。

　?。?）酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若pH< 7.20（正常值7.25～7.35），60mmHg（正常值35～55mmHg），可诊断为胎儿酸中毒。但该方法新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仪为3%，应用较少。

　　2．慢性胎儿窘迫  主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

　　（1）胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。监测胎动的方法详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　　（2）产前胎儿电子监护异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能，详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　?。?）胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧，详见第十三章第二节"胎儿健康状况评估"。

　?。?）脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。

　　【治疗】

　　1．急性胎儿窘迫  应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。

　 （1）一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展。纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。对于可疑胎儿窘迫者行连续胎心监护或胎儿头皮血pH测定。

 ?。?）病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给于单次静脉或皮下注射特布他林，也可给予硫酸镁或其他β受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。

 ?。?）尽快终止妊娠：如无法即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠。

　　1）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产，指征有：①胎心基线变异消失伴胎心基线< 110hpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速；②正弦波；③胎儿头皮血pH< 7. 20。

　　2）宫口开全：胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。

　　无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。

　　2．慢性胎儿窘迫  应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。

　 （1）一般处理：主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包括NST和（或）胎儿生物物理评分。左侧卧位，定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟?；瘟迫焉锖喜⒅⒓安⒎⒅?。加强胎儿监护，注意胎动变化。

 ?。?）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。

 　（3）终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分< 4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。