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　  胃癌（gastric carcinoma）是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。

　  【病因】 胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：

　　1.地域环境  胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二、三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。

　　2.饮食生活因素  长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关，而高盐饮食破坏了胃黏膜的?；げ?，使致癌物与胃黏膜直接接触；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果与发病也有一定关系。吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。

　　3.幽门螺杆菌（HP）感染  幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3～6倍。幽门螺杆菌致胃癌的机制可能是：①HP感染后产生氨，可中和胃酸便于分解硝酸盐的细菌生长，促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；②HP感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，游离的自由基增加，引起DNA损伤，诱发基因突变致癌；③幽门螺杆菌的代谢产物包括一些酶和毒素（如CagA蛋白），可直接损伤胃黏膜，具有致癌和促癌的作用?？刂艸P感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。

　　4.慢性疾患和癌前病变  易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%~20%左右，直径超过2cm时癌变机会加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后15~25年发展为残胃癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

　　5.遗传和基因  胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高于二、三级亲属，说明遗传因素起一定的作用。近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，如抑癌基因P53、APC、Rb等发生基因缺失或突变，而癌基因如K-ras、c-met、EGFR等明显扩增并且过度表达。不同的基因可能在胃癌发展的不同阶段发挥作用。

　  【病理】

　 （一）大体类型

　　1.早期胃癌  指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型表浅型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱ。浅表凹陷型。

　　2.进展期胃癌  指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。按Borrmann分型法分四型：Ⅰ型（息肉型，也叫肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如董囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。

　　胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。

　 （二）组织类型  世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。胃癌绝大部分为腺癌。#p#分页标题#e#

　 （三）胃癌的扩散与转移

　　1.直接浸润  分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，通常浸润在幽门下3cm以内。

　　2.淋巴转移  是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。引流胃的区域淋巴结有16组，依据它们距胃的距离，可分为3站。第一站为胃旁淋巴结，按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1~6组。7～16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。胃的区域淋巴结分组，见图34-9。胃癌由原发部位经淋巴网向第一站（N1）胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站（N2），并可向更远的第三站淋巴结（N3）转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同（表34-1）。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移或经肝圆韧带转移至脐部。

　　3.血行转移  胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。

　　4.腹膜种植转移  当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。

　  【临床表现】 早期胃癌多数病人无明显症状，有时出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病情发展，病人出现上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦、体重减轻。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液；肿瘤破溃或侵犯胃周血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。早期病人多无明显体征，晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹扪及肿块、贫血、腹水、黄疸、营养不良甚至恶病质等表现。

　  【诊断】 早期胃癌的治疗效果要明显好于进展期胃癌，早期胃癌术后5年生存率可达90%以上。因此，早期诊断是提高治愈率的关键。但由于早期胃癌无特异性症状，容易被病人和医务人员所忽视。由于尚无简便、行之有效的检查手段进行普查，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查。①40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；②有胃癌家族病史者；③有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有以下几种。

　　1.纤维胃镜检查  能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应在可疑病变组织四周活检4~6处，不应集中一点取材。通过使用色素内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，获取胃壁各层次和胃周围邻近脏器超声图像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度以及向壁外浸润和淋巴结转移情况，有助于胃癌的术前临床分期，以及决定病变是否适合进行内镜下切除。

　　2.X线钡餐检查  数字化X线胃肠造影技术的应用，使得影像分辨率和清晰度大为提高，目前仍为诊断胃癌的常用方法。目前多采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断，优点是痛苦小易被病人所接受；缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，而进展期胃癌的形态与胃癌大体分型（Borrmann分型）基本一致，X线征象主要有龛影（溃疡型）、充盈缺损（肿块型）、胃壁僵硬胃腔狭窄（弥漫浸润型）、黏膜皱襞的改变，蠕动异常和排空障碍等。同时，钡餐检查对胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值。

　　3.其他影像学检查  螺旋CT检查在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移（如肝、卵巢）方面具有较高的价值，是判断胃癌术前临床分期的首选方法。此外，正电子发射成像技术（PET），是一种新型无创检查手段，其原理是利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确性也比较高。

　　4.其他检查  胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病人的粪潜血可持续阳性。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断。

　　通过临床表现、纤维胃镜或x线钡餐检查，多数胃癌可获得正确诊断。少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤等进行鉴别诊断。

　 【治疗】

　 （一）手术治疗  外科手术是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。分为根治性手术和姑息性手术两类。

　　1.根治性手术  原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

　 （1）胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。

　 （2）淋巴结清扫：淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为D0，第一站淋巴结全部清除为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次为D3。胃癌手术的根治度分为A、B、C三级。A级：D>N，手术清扫的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘1cm内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。B级：D=N，清扫淋巴结的范围等同于有转移的淋巴结站别，或切缘1cm内有癌细胞浸润，也属根治性手术，但其根治程度及疗效较A级手术差。C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，属于非根治性手术。胃癌在外科治疗时应争取实施A级标准的根治术，以提高治疗效果。

　 （3）手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。

　　早期胃癌  由于病变局限且较少淋巴结转移，施行D1胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）。

　　进展期胃癌  标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术。以远端胃癌根治术为例，行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4~4/5，幽门下3~4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。胃体与胃近端癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

　　扩大的胃癌根治术：适用胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

　　2.姑息性手术  是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

　  （二）胃癌的化疗  可用于根治性手术的术前、术中和术后，以延长生存期。

　　1.适应证  早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：癌灶面积大于5cm2；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶；年龄低于40岁者。进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。对姑息手术后、不能手术或术后复发等晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。近年来的研究表明，对于无远处转移的进展期胃癌，可进行术前的新辅助化疗，有望降低根治术后的复发率。施行化疗的霉癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。

　　2.给药方法  常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟（喃氟啶，FT207）、优福定（复方喃氟啶）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、多柔比星（ADM）、依托泊苷（VP-16）、甲酰四氢叶酸钙（CF)等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。临床上较为常用的化疗方案：

　 （1）FAM方案：氟尿嘧啶600mg／m2静脉滴注，第1、2、5、6周用药；ADM 30mg/m2，静脉注射，第1、5周用药；MMC lOmg／m2，静脉注射，第1周用药。6周为一疗程。

　 （2）MF方案：丝裂霉素8~10mg／m2，静脉注射，第一天用药；氟尿嘧啶每日500~700mg／m2静脉滴注，连续5天。1个月为一疗程。#p#分页标题#e#

　 （3）ELP方案：叶酸钙（CF）200mg／m2，先静脉注射，第1~3日；氟尿嘧啶500mg/m2静脉滴注，第1～3日：VP-16 120mgm2，静脉滴注，第1~3日。每3-4周期为一疗程。

　　近年来紫杉醇类（多烯紫杉醇）、第三代铂类（奥沙利铂）、拓扑异构酶抑制剂（伊立替康）、口服氟化嘧啶类（希罗达）等新的化疗药物用于胃癌。单药有效率约20%左右，联合用药可提高化疗效果。

　  （三）胃癌的其他治疗  包括放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗HER-2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体），对晚期胃癌的治疗有一定的效果。