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【概述】

心内膜炎（endocarditis）指由各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类。非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，本节主要阐述感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎（infective endocarditis）80％以上由链球菌和葡萄球菌所致。微生物除了最常见的细菌外。尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生紊的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁、心脏手术和心导管检查的广泛开展、长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。

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【病因】

1．心脏的原发病变? 90％的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占80％，室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄等较常见；后天性心脏病，如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。心内补片、人造心脏瓣膜等是近年感染性心内膜炎常见的易患因素。

2．病原体? 几乎所有的细菌均可导致感染性心内膜炎，链球菌、葡萄球菌多见，白色葡萄球菌，以及肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎正在增多。少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。

3．诱发因素? 约1／3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素有长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

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【临床表现】

临床表现及其严重程度与相关的合并症及病原微生物也有密切关系。新生儿IE的临床表现不典型，与脓毒症及其他原因引起的心功能不全难以区别。常见感染性栓塞引起的骨髓炎、脑膜炎、肺炎等临床表现，也可有呼吸窘迫、心脏杂音、低血压等。新生儿IE病死率高。①发热：是最常见的症状，体温多数超过38℃，热型可不规则或低热。少数病例体温可正常。②心功能不全及心脏杂音：部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。体温正常的IE患儿多伴有心功能不全。瓣膜损伤反流可出现相应的心脏杂音，或使原有的杂音性质、响度发生改变，但有时较难察觉。③血管征象：瘀斑（球结膜、田腔黏膜、躯干及四肢皮肤）及Janeway斑（手掌和足底红斑或无压痛的出血性瘀点）较少见。主要血管（肺、脑、肾、肠系膜、脾动脉等）栓塞是IE的重要合并症，可出现相关部位的缺血、出血症状（如胸痛、偏瘫、血尿和腹痛等）。④免疫征象：指（趾）甲下出血（呈暗红、线状）、Osier结节[指（趾）掌面红色皮下结节]及Roth斑（眼底椭圆形出血斑，中央苍白）均不是IE特有的症状，临床较少见。免疫复合物性肾小球肾炎可见于部分IE病例，可表现为血尿、肾功能不全。

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【诊断】

1．病理学指标? ①赘生物（包括已形成栓塞的）或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；②赘生物或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。

2．临床指标

（1）主要指标

1）血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎的常见微生物（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。

2）心内膜受累证据（超声心动图征象）：①附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；②腱索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；③心腔内脓肿。

（2）次要指标

1）易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等。

2）较长时间的发热≥38℃，伴贫血。

3）原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。

4）血管征象：重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾肿大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑。

5）免疫学征象：肾小球肾炎、Osier结节、Both斑、类风湿因子阳性。

6）微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要标准中的要求。

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【治疗】

总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。

1．抗生素? 应用原则是早期、联合、足量、足疗程、选择敏感的抗生素。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。抗生素应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，周围血象、血沉恢复正常，血培养阴性。停药8周后需复查血培养。

2．一般治疗? 包括细心护理，保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注丙种球蛋白。

3．手术治疗? 近年早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。手术指征为：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②抗生素使用1周以上仍高热，赘生物增大；③反复发生栓塞；④真菌感染；⑤瓣膜穿孔破损。

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【预防】

有先天性或风湿性心脏病的患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可于术前1～2小时及术后48小时使用抗生素治疗。