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　  【概述】  

　　原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位。全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国约占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为5︰1。

　  【病因和发病机制】

　　病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。

　  （一）病毒性肝炎

　　在我国，肝癌患者中约90％有乙型肝炎病毒（HBV）感染的背景。HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌是最主要的发病机制，西方国家以HCV感染常见，也多循上述机制进展至肝癌，部分患者在慢性肝炎阶段就可发展为肝癌。

　  （二）食物及饮水

　　长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程都可能引发肝癌。此外，HBV及HCV感染者经常饮酒，将加速肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等都与肝癌发生有密切关系。

　  （三）毒物与寄生虫

　　亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌。

　  （四）遗传因素

　　肝癌的家族聚集现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关。不同种族人群肝癌发病率不同。

　　上述各种病因使肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因索也可促使癌基因表达及抑癌基因受抑；慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖，为肝癌的发生发展创造了重要条件。

　  【病理】

　  （一）大体病理形态分型

　　1．块状型  多见，呈单个、多个或融合成块，直径5～10cm，＞10cm者称巨块型。多呈圆形，也有不规则样，质硬，呈膨胀性生长，可见包膜。此型肿瘤中心易坏死、液化及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。

　　2．结节型  呈大小和数目不等的癌结节，＜5cm，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节＜3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

　　3．弥漫型  少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，患者常因肝功能衰竭而死亡。

　  （二）组织病理

　　根据组织学类型可将肝癌分为肝细胞肝癌（hepatocellular caricinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）和混合型肝癌。

　　1．肝细胞肝癌  最为多见，约占原发性肝癌的90％，是本章的主要内容。癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢。正常肝脏的肝动脉供血约占30％，与之显著不同的是，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90％，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要组织学基础。

　　2．胆管细胞癌  较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。

　　3．混合型肝癌  最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞肝癌，又不完全像胆管细胞癌。

　  （三）转移途径

　　1．肝内转移  易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

　　2．肝外转移  ①血行转移：最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾及骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房；②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结；③种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移。

　  【临床表现】

　　起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。中晚期临床表现如下。

　  （一）肝区疼痛

　　是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。

　  （二）肝大

　　肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌肿位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。

　  （三）黄疸

　　一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疽，少数为肝细胞性黄疽。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

　  （四）肝硬化征像

　　在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。

　  （五）全身性表现

　　呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。

　  （六）伴癌综合征

　　伴癌综合征系指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

　  【诊断】

　　满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。

　　1．具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm；

　　2．一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml；

　　3．肝脏活检阳性。

　　有典型临床症状的患者，往往已届晚期，为争取对肝癌的早诊早治，应对高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及＞35岁的HBV或HCV感染者）每6～12个月行US和AFP检测，如有阳性改变，应进一步检查。由于我国是肝癌大国，加强肝癌的早期诊断水平，对于提高人群的健康水平，降低医疗费用具有十分重要的意义。

　  【鉴别诊断】

　　肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病进行鉴别。

　  （一）继发性肝癌

　　原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝，呈多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。

　  （二）肝硬化结节

　　增强CT/MRI见病灶动脉期强化，呈"快进快出"，诊断肝癌；若无强化，则考虑为肝硬化结节。AFP＞400ng/ml有助于肝癌诊断。

　  （三）活动性病毒性肝炎

　　病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低浓度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测其他肝癌标志物并进行分析，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大；②两者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400ng/ml，而ALT不升高，呈曲线分离现象，则多考虑肝癌。

　  （四）肝脓肿

　　临床表现为发热，肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高。US检查可发现脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

　  （五）肝包虫病

　　患者的相关生活史非常重要。

　  （六）其他肝脏瘤或病变

　　当影像学与肝脏其他良性肿瘤（血管瘤、肝腺瘤等）鉴别有困难时，可随访US、增强CT/MRI，必要时在US引导下行肝活检。

　　1．肝细胞肝癌  最为多见，约占原发性肝癌的90％，是本章的主要内容。癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢。正常肝脏的肝动脉供血约占30％，与之显著不同的是，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90％，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要组织学基础。

　　2．胆管细胞癌  较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。

　　3．混合型肝癌  最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞肝癌，又不完全像胆管细胞癌。

　  （三）转移途径

　　1．肝内转移  易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

　　2．肝外转移  ①血行转移：最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾及骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房；②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结；③种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移。

　  【治疗】

　　肝癌对化疗和放疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。肝癌治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一，虽然目前的手术技术可以切除一些大肝癌，但术后残留肝的功能储备是否可维持患者的生命需求，则是决定手术成败的关键。图4-16-1所示治疗决策路径，有助于正确选择上述方法，既可使患者最大程度切除肿瘤或控制肿瘤生长，又可避免治疗过度、缩短生存时间、降低生活质量以及不必要的医疗资源浪费。

　  （一）手术治疗

　　我国肝癌患者大多合并肝硬化，而肝硬化时其肝脏储备功能下降。吲哚氰绿15分钟滞留率（indocyanine green retention-15，ICG-15）是反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标，对界定合适的肝切除量具有重要意义。慢性肝炎时ICG-R15多在15％～20％之间，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化失代偿期平均为35％左右。肝癌患者术前ICG-R15＞20％，手术风险增大。由于手术切除仍有很高的肝癌复发率，因此，术后宜加强综合治疗与随访。

　  （二）局部治疗

　　1．经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）  在US或CT引导下，将无水乙醇直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。PEI适用于肿瘤＜3cm者，可达到治疗性切除的目的。

　　2．射频消融术（RF）  在US或开腹条件下，将电极插入肝癌组织内，应用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。与PEI一样，也可达到治疗性切除的目的。

　　3．肝动脉栓塞（TAE）  由于肝癌起病隐匿，80％～90％的肝癌患者确诊时已失去治疗性切除的机会。TAE是将栓塞材料注入滋养肿瘤的肝动脉内，阻断肿瘤的供血，使其发生缺血坏死。由于具有靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受的特点，是目前非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。

　  （三）肝移植

　　对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。但若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。

　  （四）药物治疗

　　HBV感染患者在手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口服抗病毒药物。肝移植患者需要终生使用免疫抑制剂。

　  【并发症】

　  （一）肝性脑病

　　通常是肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的患者因此死亡。一旦出现肝性脑病均预后不良。

　  （二）上消化道出血

　　上消化道出血约占肝癌死亡原因的15％，出血与以下因索有关：①因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。

　  （三）肝癌结节破裂出血

　　约占10％的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹水，大量出血可致休克。

　  （四）继发感染

　　患者因长期消耗或手术等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和霉菌感染等。