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???? 原发性肝癌，简称肝癌（liver cancer），是我国常见的恶性肿瘤。在我国，本病年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌病人的年龄大多为40~50岁，男性比女性多见；东南沿海地区发病率较其他地区高。

???? 【病因和病理】 目前认为，肝癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。

??? 肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌（直径≤5cm）和大肝癌（直径>5cm）。新的分类为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（>2cm，≤5cm），大肝癌（>5cm，≤10cm）和巨大肝癌（>10cm）。

??? 病理组织分为三型：肝细胞、胆管细胞和两者同时出现的混合型，其中肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）约占91.5%。

??? 肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；血行肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等。肝癌经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横膈，或发生腹腔种植性转移。

??? ?【临床表现】 肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进人中、晚期。常见临床表现为：

?? ?1．肝区疼痛 ?多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。右半肝顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵扯至右肩背部。癌肿坏死、破裂，引起腹腔内出血时，表现为突发的右上腹剧痛，有腹膜刺激征等急腹症表现。

?? ?2．全身及消化道症状? 无特异性，常不易引起注意。主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水及恶病质等。

?? ?3．肝大? 肝脏增大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小不等的结节或肿块。

??? 发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症等特殊表现。

???? 【诊断与鉴别诊断】 肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏增大，应及时作详细检查。超声等影像学检查和检测甲胎蛋白（AFP），有助于早期诊断，甚至可检出无症状、体征的微小或小肝癌。

??? 肝癌血清标志物的检测：

? ??1.AFP ?血清AFP≥400ug/L，持续性升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30%肝癌病人AFP不升高，此时应检测AFP异质体，如为阳性，则有助于诊断。

??? 2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查? 肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。绝大多数胆管细胞癌病人AFP正常，部分病人癌胚抗原（CEA）或CA19 -9升高。

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??? 影像学检查：

?? ?1．超声? 是目前有较好诊断价值的非侵人性检查方法，并可用作高发人群中的普查工具。超声可显示肿瘤部位、数目、大小、形态以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，经验丰富的超声医生能发现直径1.0cm左右的微小癌；通过超声造影可提高肝癌的确诊率。

? ??2.CT ?分辨率较高，诊断符合率高达90%以上；CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA），可提高微小癌的检出率。多层螺旋CT、三维CT成像更提高了分辨率和定位的精确性。

?? ?3．磁共振成像（MRI）? 诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。

??? 4．选择性肝动脉造影? 诊断正确率达95%左右，对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0.5cm。由于是创伤性检查，只有在必要时才考虑采用。

??? 5．超声导引下肝穿刺针吸细胞学检查，发现癌细胞有确定诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上不主张采用。肿瘤位于肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜检查。

??? 原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝棘球蚴病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

?? ??【治疗】 早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。

?? ?1.手术切除 ?包括部分肝切除和肝移植。

??? （1）部分肝切除：是治疗肝癌首选和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%～50%，微小肝癌切除术后5年生存率可高达90%，小肝癌约75%。大多数医生仍然采用传统的开腹肝切除术；如果技术条件允许，也可有选择地采用经腹腔镜肝切除术。

??? 手术适应证（中华医学会肝脏学组，2010）：

??? 1）病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1）；③肝外无广泛转移性肿瘤。

??? 2）下述情况可作根治性肝切除：①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

??? 3）下述情况仅可作姑息性肝切除：①3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上；③位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织代偿性明显增大，达全肝的50%以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发性肝癌切除和转移瘤切除术。

??? 肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发性肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤，取出癌栓。

??? 伴有脾功能亢进和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者需作断流术。

??? （2）肝移植：由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，因此可以获得较好的长期治疗效果。鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰肝移植标准选择肝癌病人行肝移植（米兰标准：1个肿瘤