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【概述】

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）简称甲旁亢，可分为原发性、继发性和三发性3种。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致血钙增高和血磷降低。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺，使之代偿性分泌过多的PTH，常见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾衰竭患者。本文着重介绍原发性甲旁亢。

【病因】

甲旁亢的甲状旁腺组织病理有甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌三种。大多数病因不明。

（一）腺瘤

约占总数的约75％～80％，绝大多数为单个腺瘤，较少有2个或以上腺瘤。6％～10％甲状旁腺腺瘤可异位于胸腺、心包或食管后。腺瘤体积一般较小，重0.5～5.0g，但也可大至10～20g。有完整的包膜，其中主要是主细胞，有时组织学上腺瘤与增生不易区分。原发甲旁亢可呈家族性发病而不伴有其他内分泌疾病，或是家族性多发性内分泌腺瘤病（MEN）的一部分。

（二）增生

约10％～20％的病例为甲状旁腺增生，常累及所有腺体，但可以某个腺体增大为主。外形不规则，无包膜，其中主要也是主细胞。但有时增生组织周围可形成假包膜，易误认为多发性甲状旁腺腺瘤。

（三）腺癌

甲状旁腺癌较少见，可分为功能性和非功能性。伴有功能亢进的甲状旁腺癌占原发性甲旁亢的1％～2％以下，非功能性甲状旁腺癌血清钙和PTH正常。

【病理】

该病主要特点是相对血钙水平而言有不适当的PTH分泌。由于甲状旁腺大量分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症，开始可为间歇性，大多数患者仅有轻度高血钙（2.7～2.8mmol／L），随后可发生较明显的高钙血症。而由于肿瘤的自主性，血钙过高不能抑制甲状旁腺PTH的分泌，故血钙持续增高。PTH可在肾促进25-（OH）D3转化为活性更高的1，25-（OH）2D3，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。从肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加；同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。PTH促进骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加重肾脏负荷，影响肾功能，严重时甚至发展为肾功能不全。持续增多的PTH，引起广泛骨吸收脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎（棕色瘤）。血钙过高还可导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。

PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿液呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时还可引起高氯血症性酸中毒，后者使游离钙增加，加重高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃、十二指肠溃疡；激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，导致急性胰腺炎。

【临床表现】

本病发病高峰在60岁左右，15岁以下发病者罕见，女性多于男性，约2:1～4:1。本病的主要临床表现可归纳为以下几方面：

（一）高钙血症

临床表现涉及多个系统，症状的出现和轻重程度与血钙水平升高速度及患者的忍耐性有关。①中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳定，淡漠，性格改变，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。②神经肌肉系统可出现倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常。当血清钙超过3mmol／L时，容易出现明显精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。③消化系统可表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐；约5％的患者伴有急性或慢性胰腺炎发作；临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如患者血钙正常或增高，应考虑有否甲旁亢存在。也可引起顽固性多发性消化性溃疡。④软组织钙化影响肌腱、软骨等处，可引起非特异性关节痛。⑤皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。

（二）骨骼系统

患者早期可出现骨痛，主要发生于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形与病理性骨折，身材变矮，行走困难，甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。

（三）泌尿系统

长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等症状，还可出现肾结石与肾实质钙化，反复发作的肾绞痛与血尿。尿路结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻，或进一步发展成慢性肾盂肾炎，影响肾功能。肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减退，最后可引起肾功能不全。

（四）其他

甲旁亢患者可有家族史，常为MEN的一部分，为常染色体显性遗传。可与垂体瘤及胰岛细胞瘤同时存在，即MEN1型。也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即MEN2A型。另外约1／3的患者属无症状型甲旁亢，或仅有一些非本病特有的症状，经检查血钙而发现。

（五）高钙危象严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水，威胁生命，应紧急处理。

【诊断与鉴别诊断】

（一）甲旁亢的定性诊断

如患者有反复发作尿路结石、骨痛，骨骼X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等；实验室检查有高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高、尿钙增高，诊断基本上可以确定。明确诊断尚需作血清PTH测定，并结合血清钙测定，特别在早期、无症状患者，血清PTH增高的同时伴有高钙血症是重要的诊断依据。其他原因所致血钙增高时，PTH分泌被抑制，血清PTH常降低或低于可检测范围。

（二）甲旁亢的定位诊断

定性诊断确立之后，尚需颈部超声检查、放射性核素检查如99mTc甲氧基异丁基异腈（MIBI）扫描、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断，这对手术治疗十分重要。

（三）鉴别诊断

甲旁亢应与其他引起高钙血症的疾病作鉴别。

恶性肿瘤性高钙血症常见于：①肺、肝、乳腺和卵巢等肿瘤的溶骨性转移。②如肺癌、肾癌等分泌一种蛋白质，可与PTH受体结合，产生与PTH相似的作用，称为PTH相关蛋白（PTHrP），从而引起高钙血症与低磷血症。此类患者其血清PTH常降低或低于可检测范围，且常有原发恶性肿瘤的临床表现。但有时肿瘤部位较隐匿，尚未出现症状时即可出现高钙血症。因此，原因不明的高血钙必须除外肿瘤的可能性。

其他引起高钙血症的疾病如结节病、维生素D过量等，其血PTH正常或降低，皮质醇抑制试验可鉴别。继发性甲旁亢患者血清PTH可明显增高，但血清钙常降低，多见于慢性肾功能不全及维生素D缺乏症。长期应用噻嗪类利尿药也可引起轻度高钙血症，但停药后可恢复正常。在年轻无症状患者或血PTH仅轻度增高者，高钙血症很可能是家族性低尿钙性高钙血症，而不是甲旁亢。

此外，还应与代谢性骨病如骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良等相鉴别。

【治疗】

有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者，外科手术效果确切。若高钙血症极轻微，或年老、体弱不能手术，可试用药物治疗。

（一）手术探查和治疗

手术切除腺瘤是该病最佳治疗方法。如四个腺体均增大，提示为增生，则应切除三个腺体，第四个切除50％，必要时可作冷冻切片。手术时应注意是否存在异位甲状旁腺。如手术成功，血清PTH及血液和尿液中钙、磷水平异常可获得纠正。术后低钙血症者只需给予高钙饮食或口服钙剂。但在纤维囊性骨炎患者，由于"骨饥饿"可继发严重的低钙血症，或剩留的甲状旁腺血液供应发生障碍，手术后出现严重低钙血症。如血清钙持续在2mmol／L以下，可出现Chvostek征与Trousseau征，或有手足搐搦，可静脉注射10％葡萄糖酸钙10～20ml。必要时，一日内可重复2～3次，或置于5％葡萄糖溶液中静脉滴注。滴注速度取决于低钙症状的程度与对治疗的反应。如2～3天内仍不能控制症状，可加用维生索D制剂。可用骨化三醇0.25～1.0μg／d，作用快，停药后作用消失也快。如同时伴有低镁血症，应加以纠正。

（二）无症状性甲旁亢者治疗

如血清钙＜3mmol／L，肾功能正常，可定期随访，如有下列情况则需手术治疗：①有骨吸收病变的X线表现或骨密度降低；②活动性尿路结石或肾功能减退；③血清钙水平≥3mmol／L；④PTH较正常增高2倍以上；⑤严重的精神病、溃疡病、胰腺炎等。

（三）西咪替丁

西咪替丁200mg口服，每6小时一次，可阻滞PTH的合成和（或）分泌，血钙可降至正常，可试用于有手术禁忌的患者、手术前准备及急性原发性甲状旁腺危象。

（四）处理高钙危象

甲旁亢患者血清钙＞3.75mmol／L时，可严重威胁生命，称高钙危象，应予以紧急处理。①大量滴注生理盐水，根据失水情况每天给4～6L。大量生理盐水一方面可纠正失水，同时因多量钠从尿中排出而促使钙从尿中排出。②二膦酸盐，如帕米膦酸钠60mg，静脉滴注，用1次，或30mg每天滴注1次，连用2天。应用时以10ml注射用水稀释，加入1000ml液体（生理盐水或5％葡萄糖液）中静脉滴注。也可用唑来膦酸钠4mg静脉滴注15～30分钟，用1次。③呋塞米40～60mg静脉注射，促使尿钙排出，但同时可导致镁与钾的丧失，应适当补充，避免使用噻嗪类利尿剂。④降钙素（calcitonin）可抑制骨质吸收，2～8U／（kg·d）皮下或肌内注射。⑤血液透析或腹膜透析降低血钙，疗效显著。当血清钙降至3.25mmol／L以下时，则相对较安全。⑥糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）静滴或静注。