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??? 【概述】

??? 眼球穿通伤由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有无感染等并发症．以及治疗措施是否及时适当。

【临床表现】

按伤口的部位，可分为3类。

??? 1．角膜穿通伤? 较常见。分为单纯性和复杂性。①单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿；②复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅（图19-10），可伴有晶状体破裂及白内障或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。

??? 2．角巩膜穿通伤? 伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症状，视力明显下降。

??? 3．巩膜穿通伤? 较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表面仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后差。

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??? 【治疗】

??? 伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。治疗原则是：①初期缝合伤口，恢复眼球完整性；②防治感染等并发症；③必要时行二期手术。

??? 1．伤口处理? ①单纯性角膜伤口，创口较小，对合良好，前房存在，可不缝合，包扎伤眼。大于3mm以上，多有闭合不全或对合不佳，使角膜欠平整，需做显微手术严密缝合，恢复前房；也可配合配戴角膜接触镜，以减少伤后不规则散光。②复杂性角膜伤口，有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、污染、伤后超过24h），可予剪除。仔细缝合角膜伤口。③对角巩膜伤口，先缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体和视网膜应予还纳。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。④对巩膜伤口，应自前向后边暴露、边缝合。必要时暂时性离断直肌。贯通伤的出口多不能缝合，由其自闭。

??? 2．复杂病例? 多采用二步手术，即初期缝合伤口，恢复前房，控制感染；在1～2周内，再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体积血或视网膜脱离等。

??? 3．外伤后炎症和感染防治? 常规注射破伤风抗毒素，全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁滴眼，并用散瞳药。

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??? 【并发症】

??? 1．外伤性感染性眼内炎? 是眼外伤严重的并发症。不伴眼内异物的开放性眼外伤后眼内炎发生率约3.1％～11.9％；如果合并眼内异物则更高，为3.8％～48.1％。导致外伤性眼内炎的病原体与其他眼内炎（如内眼手术后眼内炎等）不完全相同。革兰阳性菌占绝大多数（如葡萄球菌属），革兰阴性菌次之（如假单胞菌属），真菌性眼内炎较少。发生眼内炎的相关危险因素包括外伤类型、是否有眼内异物存留、受伤后治疗是否及时（关闭伤口、合理用药等）以及患者是否有内科疾病等。眼内炎发展快。眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。严重时可致角巩膜坏死及穿孔（图19-11），甚至眶蜂窝织炎。

??? 治疗：发生眼内炎时应立即进行治疗，充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体腔内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg、头孢他啶2mg（如无药物过敏等禁忌证）及地塞米松0.4mg。注射前应抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验，根据结果适当调整用药方案。对严重感染，需要紧急做玻璃体切割术及玻璃体内药物灌注；对炎症控制不良者，可在48～72h内重复上述治疗。延误抢救时机（例如过夜），可能难以保留眼球。

??? 2．交感性眼炎? 一眼遭受开放性眼球外伤或内眼手术后发生的双侧肉芽肿性葡萄膜炎称为交感性眼炎（sympathetic ophthalmia），主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。外伤后的发生率约为O.2％，内眼手术之后约0.07‰。本病主要与细胞免疫有关，抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。

??? 临床表现：可发生于外伤或手术后5天至56年内．但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多为肉芽肿性炎症，可为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎多见。临床表现为伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重．出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。经过一定的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节）。交感性眼炎病程长，反复发作，晚期由于视网膜色素上皮的广泛萎缩，整个眼底呈红色外观，可出现与Vogt-小柳原田综合征相似的"晚霞状眼底"。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离和眼球萎缩等。也可出现一些眼外病变，如白癜风、毛发变白、脱发、听力下降或脑膜刺激征等。

??? 治疗：伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有益。一旦发现本病，应按葡萄膜炎给予糖皮质激素和散瞳治疗。对眼前段受累者，可给予糖皮质激素滴眼和睫状肌麻痹剂等治疗。对于表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服；对不显效的病例可选用免疫抑制剂。多数病例经治疗可恢复一定视力。摘除诱发眼多不能终止病程，有些诱发眼经治疗后也可获得一定视力。有关摘除伤眼眼球是否具有预防作用尚无定论。

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