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　　【概述】

　　与胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等因素有关。

　　B型超声检查AFV>8cm或AFI≥25cm可作出诊断。

　　处理取决于胎儿有无畸形、孕周大小及孕妇症状的严重程度。

　　妊娠期间羊量超过过2000ml，称为羊水过多（polyhydramnios）。发生率约为0.5%～1%。羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多；羊水量在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。

　　【病因】

　　在羊水过多的孕妇中，约1/3患者原因不明，称为特发性羊水过多。明显的羊水过多患者多数与胎儿畸形以及妊娠合并症等因素有关。

　　1．胎儿疾病? 包括胎儿结构畸形、胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常等。明显的羊水过多常伴有胎儿畸形，常见的胎儿结构畸形以神经系统和消化道畸形最常见。神经系统畸形主要是无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷。神经管畸形因脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加；抗利尿激素缺乏，导致尿量增多；中枢吞咽功能异常，胎儿无吞咽反射，导致羊水产生增加和吸收减少。消化道畸形主要是食管及十二指肠闭锁，使胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。羊水过多的原因还有腹壁缺陷、膈疝、心脏畸形、先天性胸腹腔囊腺瘤、胎儿脊柱畸胎瘤等畸形，以及新生儿先天性醛固酮增多症（batter综合征）等代谢性疾病。18-三体、21-三体、13-三体胎儿出现吞咽羊水障碍，也可引起羊水过多。

　　2．多胎妊娠? 双胎妊娠羊水过多的发生率约为100%，是单胎妊娠的10倍，以单绒毛膜双胎居多。还可能并发双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量多，尿量增加，导致羊水过多。

　　3．胎盘脐带病变? 胎盘绒毛血管瘤直径>1cm时，15%～30%合并羊水过多。巨大胎盘、脐带帆状附着也可导致羊水过多。

　　4．妊娠合并症? 妊娠期糖尿病，羊水过多的发病率约13%～36%。母体高血糖致胎儿血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘胎膜渗出增加，导致羊水过多。母儿Rh血型不合，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换，以及妊娠期高血压疾病、重度贫血，均可导致羊水过多。

　　【临床表现与诊断】

　　1．临床表现

　　（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20～24周。羊水迅速增多，子宫干数日内明显增大，产生一系列压迫症状孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横膈抬高，出现呼吸困难，甚至发绀，不能平卧。检查见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿或静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。

　　（2）慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期。数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气息，但能忍受。产检时宫高及腹围增加过快，测量子宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。

　　2．辅助检查

　　（1）B型超声检查：是重要的辅助检查方法，不仅能测量羊水量，还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的标准有：①羊水最大暗区垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）：≥8cm诊断为羊水过多，其中AFV8～11cm为轻度羊水过多，12～15cm为中度羊水过多，>15cm为重度羊水过多。②羊水指数（amniotic fluid index，AFI）：≥25cm诊断为羊水过多，其中AFI25～35cm为轻度羊水过多，36～45cm为中度羊水过多，>45cm为重度羊水过多。也有认为以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位较为恰当。

　　（2）胎儿疾病检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿脐带血细胞培养。了解染色体数目、结构有无异常，排除三体型染色体异常。同时可行羊水生化检查，若为胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等，羊水中的甲胎蛋白平均值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上有助于诊断。可通过测定羊水中胎儿血型，预测胎儿有无溶血性疾病。还可用PCR技术检测胎儿是否感染细小病毒B19、梅毒、弓形体、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。

　　（3）其他检查：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体抗体滴定度。

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　　【临床表现与诊断】

　　1．临床表现

　　（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20～24周。羊水迅速增多，子宫干数日内明显增大，产生一系列压迫症状孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横膈抬高，出现呼吸困难，甚至发绀，不能平卧。检查见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿或静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。

　　（2）慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期。数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气息，但能忍受。产检时宫高及腹围增加过快，测量子宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。

　　2．辅助检查

　　（1）B型超声检查：是重要的辅助检查方法，不仅能测量羊水量，还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的标准有：①羊水最大暗区垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）：≥8cm诊断为羊水过多，其中AFV8～11cm为轻度羊水过多，12～15cm为中度羊水过多，>15cm为重度羊水过多。②羊水指数（amniotic fluid index，AFI）：≥25cm诊断为羊水过多，其中AFI25～35cm为轻度羊水过多，36～45cm为中度羊水过多，>45cm为重度羊水过多。也有认为以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位较为恰当。

　　（2）胎儿疾病检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿脐带血细胞培养。了解染色体数目、结构有无异常，排除三体型染色体异常。同时可行羊水生化检查，若为胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等，羊水中的甲胎蛋白平均值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上有助于诊断。可通过测定羊水中胎儿血型，预测胎儿有无溶血性疾病。还可用PCR技术检测胎儿是否感染细小病毒B19、梅毒、弓形体、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。

　　（3）其他检查：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体抗体滴定度。

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　　【治疗】

　　取决于胎儿有无畸形、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。

　　1．羊水过多合并胎儿畸形? 应及时终止妊娠，方法有：①人工破膜引产：宫颈评分>7分者，破膜后多能自然临产，若12小时后仍未临产，可静脉滴注缩宫素诱发宫缩。破膜时需注意：行高位破膜，用穿刺针刺破胎膜1～2个小孔，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降，以防发生胎盘早剥、血压骤降与休克；羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。②经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，叫注入依沙吖啶引产。

　　2．羊水过多合并正常胎儿? 应寻找病因，积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等母体疾病。母儿血型不合者，必要时可行宫内输血治疗。

　　前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛）有扰利尿作用。妊娠晚期羊水主要由胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水最减少。用药期间每周做1次B型超声监测羊水量。由于吲哚美辛可使胎儿动脉导管闭合，不宜长时间应用，妊娠>34周者也不宜使用。

　　胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻者，注意休息，取左侧卧位以改善子宫胎盘循环，必要时给予镇静剂。每周复查B型超声以便了解羊水指数及胎儿生长情况。自觉症状严重者，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水，缓解压迫症状，并可通过放出的羊水做卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值、羊水泡沫试验等确定胎肺成熟度。在B型超声监测下，避开胎盘部位以15～18号腰椎穿刺针穿刺，放羊水速度不宜过快，每小时约500ml，一次放羊水量不超过1500ml；注意严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂，预防早产。必要时3～4周后再次放羊水，以降低宫腔内压力。

　　羊水量反复增长，自觉症状严重者，妊娠≥34周，胎肺已成熟，可终止妊娠；如胎肺未成熟，可在羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24～48小时后再考虑引产。

　　3．分娩期应警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生。若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后及时应用宫缩剂，预防产后出血发生。