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　　【概述】

　　典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇死亡率极高。

　　一旦怀疑，立刻抢救，包括抗过敏，解除肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。

　　抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。

　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10～14周钳刮术时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。

　　近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为"妊娠过敏反应综合征"。

　　【病因】

　　一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。

　　【临床表现】

　　羊水栓塞起病急骤、临床表现复杂是其特点。多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，但也有极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时或羊膜腔灌注等情况下。

　　1．典型羊水栓塞　是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧（hypoxia）和消耗性凝血病（consumptive coagulopathy）为特征的急性综台征。一般经过三个阶殷：

　　（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心搏骤停，于数分钟内死亡。

　　（2）出血：患者渡过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

　　（3）急性肾衰竭：本病全身脏器均受损害，除心脏外，肾脏是最常受损器官。存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。主要因为循环功能衰竭引起的肾缺向及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

　　羊水栓塞临床表现的三阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现。

　　2．不典型羊水栓塞　有些病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。

　　【诊断】

　　1．临床表现及病史　羊水栓塞的诊断主要是根据诱发因素、临床症状和体征。在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时进行下列检查。

　　2．辅助检查

　　（1）血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持诊断。

　　（2）床旁胸部Ⅹ线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

　　（3）床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，而左心室缩小，ST段下降。

　　（4）与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍。

　　（5）若尸检，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质。

　　【治疗】

　　一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。

　　1．抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症

     （1）供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开；保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。

     （2）抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞的前驱症状，在改善缺氧同时，应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞。氢化可的松100～200mg加于5%～10%葡萄糖液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加于5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，日量可达500～1000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖液静脉推注后，再加20mg于5%～10%葡萄糖液中静脉滴注。

     （3）解除肺动脉高压：应用解痉药物缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。①盐酸罂粟碱：为首选药物，30～90mg加于10%～25%（葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。②阿托品：1mg加于10%～25%葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。心率>120次／分时慎用。③氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。可松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。④酚妥拉明：5～10mg加于10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min速度静脉滴注。为α-肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。

　　2．抗休克　羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，应综合考虑。

     （1）补充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足问题，尽快补充新鲜血和血浆。扩容可选用低分子右旋糖酐-40、葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，抗体克时滴速为20～40ml/min，日量不超过1000ml。抢救过程中应测定中心静脉压（central venous pressure，CVP），了解心脏负荷状况、指导输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。

     （2）升压药物：休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定者。多巴胺20～40mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；间羟胺20～80mg加于5%葡萄糖液静脉滴注，根据血压调整速度。

     （3）纠正酸中毒：应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。

     （4）纠正心衰：常用毛花苷丙0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液20ml静脉缓注，或毒毛花苷K0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6小时重复用药。

　　3．防治DIC

     （1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

     （2）补充凝血因了：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。

     （3）抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基已酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲环酸0.5～1.Og加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液100ml静脉滴注，抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充纤维蛋白原2～4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。

　　4.预防肾衰竭 羊水栓塞发生的第三阶段为肾衰竭阶段，注意尿量。当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/min），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，无效者提示急性肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

    　5．预防感染　应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

　　6．产科处理　若发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转迅速结束分娩。在第一产程发病者剖宫产终止妊娠；第二产程发病者阴道助产，并密切观察子宫出血情况。若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。#p#分页标题#e#