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??? 【概述】

??? 中毒型细菌性痢疾（bacillary dysentery，toxic type），以下简称中毒型菌痢，是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

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??? 【病因和发病机制】

??? 病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。中毒型菌痢可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒型菌痢死亡的主要原因。

??? 【病理】

??? 中毒型菌痢肠道病变轻微，多见充血、水肿，个别病例结肠有浅表溃疡，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例肾上腺充血、皮质出血和萎缩。

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??? 【临床表现】

??? 潜伏期多数为1～2天，短者数小时。起病急、发展快，高热可＞40℃（少数不高），迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、排便后2～3天才开始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下3型：

?? ?1．休克型（皮肤内脏徽循环障碍型） 主要表现为感染性休克。见感染性休克章节。

??? 2．脑型（脑微循环障碍型） 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展，很快进入昏迷、频繁或持续惊厥阶段。瞳孔大小不等、对光反射消失。呼吸深浅不匀、节律不整，甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。

??? 3．肺型（肺微循环障碍型） 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒型痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

??? 4．混合型 上述2型或3型同时或先后出现，是最为凶险的一种，病死率很高。

??? 严重病例常合并DIC、肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

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??? 【诊断和鉴别诊断】

??? 2～7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和（或）休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检，有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。

??? 【治疗】

??? 病情凶险，必须及时抢救。

??? 1．降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮0.3mg／kg静脉注射（每次最大剂量≤10mg）；或用水合氯醛40～60mg／kg保留灌肠；或肌内注射苯巴比妥钠。每次5～10mg／kg。

??? 2．感染性休克的治疗 参照感染性休克章节。

??? 3．防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸道通畅，给氧。首选20％甘露醇降颅压，剂量为每次0.5～1g／kg静脉注射，每6～8小时1次，疗程3～5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。

??? 4．抗菌治疗 为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来对氨苄西林、庆大霉素等耐药的痢疾杆菌菌株日益增多，故可选用阿米卡星、第三代头孢菌素、含有酶抑制剂的第三代头孢菌素和碳青霉烯类等药物。