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　　蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由各种病因引起颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称，分为自发性和外伤性两类。本节仅述自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外15%。

　  【病因】 颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下隙出血的70%，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。

　  【临床表现】

　　1.多数病人动脉瘤破裂前，有情绪激动、大便困难、咳嗽等诱因。突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷甚至死亡。20%病人出血后有抽搐发作。出血后l~2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后，如病人未得到及时治疗，部分可能会在首次出血后1~2周再次出血，约1/3病人死于再出血。

　　2.脑神经损害  颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。

　　3.偏瘫  动脉瘤出血累及运动区皮质及其传导束，病人出现偏瘫。

　　4.视力视野障碍  蛛网膜下隙出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多血被浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。

　　5.约1%颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下隙出血发病后数日可有低热。

　　自发性蛛网膜下隙出血鉴别诊断见表20-1。

　  【诊断】

1.头部CT  急性SAH后第周内CT显示最清晰，1~2周后出血逐渐吸收。显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多，大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，大脑前动脉瘤出血集中在纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。

2.头部MRI  SAH后一周内MRI很难查出。磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA），可用于头颈及颅内血管性疾病筛查和随访。

3.数字减影血管造影（DSA）  DSA可帮助发现SAH病因，确定动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。

 4.腰椎穿刺  CT已确诊的SAH病人不需再作腰椎穿刺，SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。

　  【治疗】

　　1.出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用甘露醇溶液脱水治疗。

2.尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。