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【概述】

病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的表现。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。

?【病因】

??? 临床工作中，目前仅能在1／4～1／3的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒。其中80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的诊断。

?【临床表现】

??? 病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

??? 1．病毒性脑膜脑炎? 急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。

??? 2．病毒性脑炎? 起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。

??? （1）大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝的可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。

??? （2）有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作，皆可出现癫痫持续状态。

??? （3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。

??? 其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型的表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。

??? 全身症状可为病原学诊断提供线索，如手-足-口特异分布的皮疹提示肠病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。

?【诊断和鉴别诊断】

??? 大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。

??? 1．颅内其他病原感染? 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助于结核性脑膜炎的诊断。

??? 2．Reye综合征? 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3～5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。

??? 3．其他? 可以借助头颅磁共振检查、脑脊液检查、血液免疫学检查等，与急性播散性脑脊髓炎、脑血管病变、脑肿瘤、线粒体脑病、全身性疾病脑内表现（如系统性红斑狼疮）鉴别。

?【治疗】

??? 本病无特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：

??? 1．维持水、电解质平衡与合理营养供给? 对营养状况不良者给予静脉营养或白蛋白。

??? 2．控制脑水肿和颅内高压? 可酌情采用以下方法：①严格限制液体入量；②过度通气将PaCO2控制于20～25kPa；③静脉注射脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。

??? 3．控制惊厥发作? 可给予止惊剂，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止惊剂治疗无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。

??? 4．呼吸道和心血管功能的监护与支持。

??? 5．抗病毒药物? 阿昔洛韦（aciclovir）是治疗单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒的首选药物，每次5～10mg／kg，每8小时1次；其衍生物更昔洛韦（ganciclovir）治疗巨细胞病毒有效，每次5mg／kg，每12小时1次。利巴韦林（ribavirin）可能对控制RNA病毒感染有效，10mg／（kg·d），每天1次。三种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。