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???? 近年来，甲状腺疾病的发生率在不断上升，其中以结节性甲状腺肿的发生率最高。结节性甲状腺肿（nodular goitre）又称腺瘤性甲状腺肿（adenomatous goiter），实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。在不同的病变时期，可有不同的名称，是临床上较为常见的一种疾病。成人发病率约为4%，可分为良性结节和恶性结节，其中大多数为良性病变，癌变率不到1%。

???? 【病理生理】

??? 流行病学的研究表明，在碘充足的地方，男女患结节性甲状腺肿的比例大约为1:5。主要是因为体内的甲状腺激素不足，刺激垂体分泌促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），随着TSH的增多，不断刺激甲状腺增生发生病变，最终形成结节。结节性甲状腺肿病理表现为结节性肿大，重量为60～1000g，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。病变初期，整个腺体滤泡增生、血管丰富；随着病变进展，滤泡发生变化，一部分滤泡退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质，这些滤泡之间被纤维组织间隔。

??? 一般来说，结节性甲状腺肿可分为单结节性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿。在多结节性甲状腺肿的基础上，根据有无甲状腺功能亢进（甲亢）又可分为：非毒性多结节性甲状腺肿（nontoxic multinodular goitre，MNG）和毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinotlular goitre，TMNG）。MNG也称单纯性甲状腺肿，主要由于环境中缺碘或各种原因导致甲状腺激素产生不足，从而使甲状腺代偿性肿大，但并没有发生甲状腺功能障碍或甲状腺自身免疫疾病。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为TMNG，是继发性甲亢的一种，在我国为常见病，患者一般先有结节性甲状腺肿大多年，以后再出现功能亢进症状，有眼球突出，易发生心肌损伤，可导致心率变化。

??? ?【临床表现】

??? 本病多见于成年女性，大都是在地方性甲状腺肿的基础上发生的。病程长、症状不明显，往往在体格检查时偶然发现，或有颈部粗及局部压迫感。触诊时腺体常呈现轻、中度肿大，结节表面平滑，质地较软。重度肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是囊性变出血所致。

???? 【诊断】

? ? 根据甲状腺肿块病史较长，触诊甲状腺结节表面光滑、质地软，且吞咽时可随着喉和气管上下移动等临床表现，结合血清学检查显示甲状腺功能正常，则基本可作出诊断结节性甲状腺肿患者血清总T4表现为正常或者稍低，但是总T3可以略高以维持甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白水平与结节性肿大小有关，血清TSH一般表现正常。但血清学检查对鉴别结节性甲状腺肿的良恶性并无价值，一般仅用于曾做手术或放射性核素治疗的分化型甲状腺癌患者，检测是否存在早期复发。此外，核素扫描、甲状腺B超、颈部CT或者MRI及细针穿刺细胞学检查等均有助于诊断。

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? ??【治疗】

??? 结节性甲状腺肿一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素，治疗中必须监测血清TSH水平，血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用左甲状腺素治疗；给予左甲状腺素时应当从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。

? ??此外，左甲状腺素诊断性治疗亦可以作为是否手术的依据之一。当细针穿刺细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需行早期手术取得病理诊断。若细胞学检查为良性，但不能完全排除恶性可能，尚需做甲状腺扫描及甲状腺功能试验进一步明确诊断，如为冷结节及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片，以阻断TSH生成，并嘱患者在3个月后复查；如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，都有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查；如总计6个月结节无变小，则有手术指征。

??? 除上述诊断性治疗外，下列情况亦考虑手术治疗：细针穿刺细胞学诊断为可疑或已发生恶性病变者；肿块较大影响美观者；结节性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经等出现局部压迫症状者；继发性甲状腺功能亢进患者；胸骨后甲状腺肿者。

??? 手术方式包括：甲状腺结节切除、甲状腺部分切除、甲状腺大部切除、甲状腺次全切除。手术过程中应根据结节性甲状腺肿的结节部位、大小及数量、增生程度选择合适的手术方式。一般选择腺叶切除，并做快速病理学检查。结节位于峡部时，病理活检时应切取两侧甲状腺组织，以明确双侧的病理性质。腺叶切除较部分切除后再做腺叶切除更为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。

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