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??? 【概述】

??? 甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是一种与内分泌有关的免疫性疾病。过去有多种命名，如"内分泌性突眼"、"甲状腺突眼"、"Graves眼病"、"眼型Graves病"等。1969年将该病命名为甲状腺相关眼病，旨在明确甲状腺与眼部病变共同存在的特征。近年来，有的学者提出由于本病主要累及眼眶组织，因此，建议称为甲状腺相关免疫眼眶病变（thyroid related immune orbitopathy，TRIO）。但目前临床上仍习惯称之为甲状腺相关眼病。

【病因】

发病机制至今尚未完全阐明。但已得到公认属于自身免疫或器官免疫性疾病。临床的共同特征是：在不同个体或病变的不同时期，可或早或晚的表现出甲状腺内分泌轴（甲状腺、垂体及丘脑下部所分泌的内分泌素或其相互作用）的功能异常，但眼部的临床表现和病理特征相似。综述该病历史上的研究历程，发病机制可能与体液免疫、细胞免疫、球后促甲状腺素受体的异常表达、成纤维细胞的异常增生、眼眶干细胞向脂肪细胞的异常分化等因素关系密切，也与种族、遗传及生活方式相关。

【临床表现】

研究证实病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。由于病变累及广泛，以及病变所致的继发改变，使之临床表现复杂和多样。病理组织学的共同特征早期为炎细胞浸润、水肿所致明显的炎症反应；后期出现组织变性、纤维化所致的功能障碍。自主症状有：眼部不适感觉，可表现为干涩或流泪充血，眼球突出，眼球运动障碍、复视，高度眼球突出所造成的眼睑不能闭合，出现暴露性角膜炎、角膜溃疡甚至穿孔，视神经受压可致视神经病变，视功能严重受损。

??? 临床上主要表现为两种类型，一是伴随眼部症状的出现，实验室检查发现甲状腺功能亢进，这类患者多为成年女性，眼部炎症表现突出，影像显示以眶脂肪水肿为主，眼外肌肿大不明显，糖皮质激素治疗效果明显，但病情也易反复，发生眼眶软组织纤维化较晚（图18-3）；二是眼部发病时无甲亢，甲状腺内分泌轴的功能正?；蚯岫纫斐?，成年男性多见，眼部炎症表现不突出，影像显示眼外肌肿大为特征，眶脂肪水肿增生不明显（图18-4），对糖皮质激素治疗反应较差，早期可出现眶内软组织纤维化。

??? 眼部主要临床表现：

??? 1．眼睑征? 由于病变累及上睑提肌和Müllner肌，出现特征性的眼睑征，是TAO的重要体征。主要包括眼睑回缩和上睑迟落，前者表现为睑裂开大，暴露上方部分巩膜（图18-5）；后者表现为眼球下转时上睑不能随之下落，暴露上方巩膜（图18-6）。

??? 2．眼球突出? 多为双眼但可先后发病，病程早期多表现眼球轴性突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩，使眼球突出并固定在某一眼位，影响外观。伴有甲状腺功能亢进者，眼球突出症状发展较快。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显，临床上称为恶性眼球突出。

??? 3．眼球运动障碍? TAO不可避免地出现眼外肌病变，总的进程是早期水肿，炎细胞浸润；后期纤维化。多条肌肉受累，可先后发病且程度不同。根据统计，肌肉受累频度依次为下直肌、上直肌和内直肌，外直肌受累少见。CT显示肌腹肥厚，而肌肉止点多属正常，此点可与肥大性肌炎相鉴别。当眼外肌纤维化时，复视更加明显，表现为眼球向该肌肉运动相反的方向转动障碍，如下直肌病变，眼球向上转动受限。这是由于下直肌挛缩所致，而非上直肌麻痹，称为限制性眼外肌病变。

??? 4．角膜病变? 眶内软组织水肿，眶压增高眼睑闭合不全发生暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重者可发生穿孔?；颊哂忻飨缘奶弁?、畏光、流泪症状（图18-7）。

??? 5．视神经病变? 视神经病变是本病的继发性改变，由于眶内水肿、眶压增高或肿大的眼外肌对视神经压迫所致?；颊呤恿跬瞬荒芙谜?，严重者仅存光感，眼底可见视盘水肿或苍白，视网膜水肿，静脉纡曲扩张。

??? 伴有甲状腺功能亢进的患者尚有全身症状，如急躁、基础代谢率增高、脉搏加快、消瘦、食欲增加、手震颤等。#p#分页标题#e#

【诊断】

典型的临床症状和体征以及影像学特征诊断不困难。甲状腺功能亢进者，实验室检查可发现甲状腺吸碘率增高，血清T3、T4水平高于正常，血清TSH水平数值多不稳定，T3抑制实验及TRH兴奋实验结果也可异常。

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【治疗】

包括全身及眼部治疗。

??? 1．全身治疗? 应在内分泌医生指导下进行，主要原则是力求血清甲状腺素水平正常，促甲状腺素水平趋于稳定，各种抗体水平正常。

?? ?2．眼部治疗? 包括药物治疗、放射治疗、物理治疗和手术治疗。

??? 病变早期以抑制炎症反应为主，应用糖皮质激素，采取静脉、口服或眶内注射均可，静脉给药以大剂量短期冲击方法为原则，然后逐渐减量维持；眶内注射多选择病变较为严重的眼外肌周围浸润注射；应充分考虑和告知患者糖皮质激素的副作用，对于有禁忌证者可应用其他免疫抑制剂；配合使用脱水剂减轻眶内水肿；肉毒杆菌素A注射于上睑提肌用于治疗眼睑回缩，也可用于稳定期的限制性眼外肌病患者，减轻复视症状；因Müller肌痉挛所致的眼睑回缩闭合不全，可使用呱乙啶滴眼液；因高度眼球突出，眼睑闭合不全引起角膜病变者，需及时使用抗生素眼药水或眼膏，严重者应使用湿房镜，必要时可实施睑裂缝合。

??? 药物治疗无效或有禁忌证的患者，可采用放射治疗，为避免晶状体损伤，一般采用双侧颞部投照，总量约20Gy。

??? 对于已产生纤维化，眶压增高，眼球运动明显受限的患者，可试用物理疗法，促使组织软化，如采用碘离子透入，临床上常应用碘化钾，在直流电的导入下使碘离子透入，起到软化瘢痕的目的。

??? 手术治疗适于病情稳定的眼睑、眼外肌病变者；高眶压经药物治疗无效，而出现视神经病变或严重的角膜病变以及有改善外观要求的患者。手术种类包括：眼睑Müller肌切除术，上睑提肌延长术，斜视矫正术，眼眶减压术等。