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【概述】

肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）原来称为韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG），是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。

本病病因未明，其发病率为每年0.4／10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比1.6:1，早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。

【临床表现】

（一）早期表现

为全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛等。

（二）特异性表现

1．上呼吸道? 70％以上患者的上呼吸道最先受累，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性鼻腔分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至"鞍鼻"畸形。气管受累常导致气管狭窄。

2．肺? 肺病变见于70％～80％的患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34％的患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，亦可见胸腔积液，肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。

3．肾脏? 约70％～80％的患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。

4．其他? ①眼病变（52％）：眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15％～20％的患者眼球突出；②可因咽鼓管阻塞致中耳炎，可见脓性分泌物，神经性耳聋和传导障碍；③皮肤病变（46％）：可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节等；④心脏受累（8％）：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；⑤病程中约25％～50％的患者可出现神经系统损害，表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。

【诊断】

对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查。c-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊。但有时只有二联征或仅局限某一部位病变，组织病理不典型或不能进行活检时，则诊断有一定困难。

ACR的1990年GPA分类诊断标准为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；②胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；③尿沉渣异常：镜下血尿（＞5个红细胞／HP）或红细胞管型；④病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。

【治疗】

对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳应尽早使用CTX。对有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即应联合应用糖皮质激素与CTX。泼尼松（龙）1～2mg／（kg·d），至少用药4周，症状缓解后逐渐减量维持。对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。CTX是治疗本病首选的免疫抑制剂，常用剂量为2mg／（kg·d），口服或静脉注射。对CTX不能耐受者可选用甲氨蝶呤，每周一次，每次15～25mg，维持至病情缓解。对上述治疗效果不佳者可试用环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯、雷公藤总苷等。也可以考虑应用生物制剂如利妥昔单抗等。

因为早期诊断，合理治疗，已使本病预后有了明显改观，80％的患者存活时间已超过5年。若延误诊断，未经合理治疗者，死亡率仍很高。