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???? 原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多，外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞，骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。

???? 【发病机制】

??? 骨髓纤维化是骨髓造血干细胞异?？寺《鸬某上宋赴从π栽錾?。增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子（PDGF）及转化生长因子（TGF-β）等，刺激骨髓内成纤维细胞分裂和增殖及胶原合成增多，并在骨髓基质中过度积聚，形成骨髓纤维化。肝、脾、淋巴结内的髓样化生是异常造血细胞累及髓外脏器的表现，不是骨髓纤维化的代偿作用。约50％的纤维化期PMF患者存在JAK2／V617F点突变。

???? 【临床表现】

??? 中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊。常见症状包括贫血和脾大压迫引起的各种症状：乏力、食欲减退、左上腹疼痛。代谢增高所致的低热、盗汗、体重下降等。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症的晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。

??? 90％的患者存在不同程度的脾大，巨脾是本病的特征性表现，质硬、表面光滑、无触痛。肝大占50％～80％，因肝及门静脉血栓形成，可致门静脉高压症。

????【实验室和其他检查】

??? （一）血液

??? 正常细胞性贫血，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。晚期白细胞和血小板减少。血尿酸增高。

??? （二）骨髓

??? 穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示增生低下。骨髓活检可见大量网状纤维组织，根据活检结果可将PMF分为3期：全血细胞增生期、骨髓萎缩与纤维化期、骨髓纤维化与骨质硬化期。

?? ?（三）染色体

??? 无Ph染色体。

? ??（四）脾穿刺

??? 表现类似骨髓穿刺涂片，提示髓外造血，巨核细胞增多最为明显且纤维组织增生。

?? ?（五）肝穿刺

??? 有髓外造血，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

??? （六）X线检查??

??? 部分患者X线检查平片早期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变，中期呈现骨硬化现象，晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区。磁共振成像对PMF的早期诊断敏感度很高，有多个斑点、斑片状低信号灶。

?? ?【诊断与鉴别诊断】

??? （一）诊断

??? 诊断符合所有的3个主要标准和2个次要标准。主要标准包括：①骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性表现，通常伴随网硬蛋白和（或）胶原纤维化。②Ph染色体阴性，不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤表现。③存在JAK2／V617F或其他克隆性标记如MPL、W515K／L；或不存在克隆性标记，也不存在继发性骨髓纤维化的疾病。

??? 次要标准包括：①外周血出现幼红、幼粒细胞；②血清乳酸脱氢酶（LDH）水平增高；③贫血；④脾大。

??? （二）鉴别诊断

??? 本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。此外，血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等以及恶性肿瘤骨髓转移，均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生，也应与本病鉴别。

???? 【治疗】

??? 对于无临床症状、病情稳定、可持续数年的患者不需要特殊治疗。

?? ?（一）支持治疗

??? 贫血和低血小板需要输红细胞和血小板，长期红细胞输注应注意铁负荷过重，配合铁螯合剂治疗。

?? ?（二）纠正血细胞减少、缩小脾脏和抑制髓外造血

??? 可使用司坦唑醇、促红细胞生成素、沙利度胺、来那度胺、阿那格雷、羟基脲、美法仑、活性维生素D3等。部分患者可以改善症状，但不能改变自然病程。

?? ?（三）脾切除

??? 指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血、脾相关性血小板减少；③门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大，应慎重考虑。

? ??（四）HSCT

??? 是目前唯一有可能根治本病的方法，但因年龄过高和相关并发症失败率高，近年采用减低剂量预处理（RIC）方案提高了成功率。

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