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    【概述】

    子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。CIN还包括腺上皮内瘤变，比较少见，本节仅介绍子宫颈鳞状上皮内瘤变。

流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（<16岁）、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。

    1．HPV感染目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变（详见第三十八章第四节“宫颈脱落细胞HPV DNA检测”）。

2．性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，子宫颈创伤几率也增加，分娩及妊娠内分泌及营养也有改变，患子宫颈癌的危险增加。孕妇免疫力较低，HPV DNA检出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。

3．其他  吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。

无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

1．子宫颈细胞学检查  是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必需步骤，相对于高危HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。子宫颈细胞学检查的报告形式主要有巴氏5级分类法和TBS（the Bethesda system）分类系统。巴氏分类法简单，但其各级之间的区别无严格客观标准，也不能很好地反映组织学病变程度。推荐使用TBS分类系统，该系统较好地结合了细胞学、组织学与临床处理方案。

2．高危型HPV DNA检测  相对于细胞学检查其敏感性较高，特异性较低。可与细胞学检查联合应用于子宫颈癌筛查。也可用于细胞学检查异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV DNA检测，阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检查。也可作为子宫颈癌初筛的方法。但由于年轻妇女的HPV感染率较高，且大多为一过性感染，推荐用于30岁以后的女性，在子宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难的地区也可在25岁以后开始使用，阴性者常规随访，阳性者再行细胞学等检查进行分流。

3．阴道镜检查  若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应作阴道镜检查。

4．子宫颈活组织检查  是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在子宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验（又称为Schiller试验）不染色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。若需要了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管内膜刮取术（endocervical curettage，ECG）。

1．CIN I  约60% CIN I 会自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下，可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变（HSIL）应予治疗，阴道镜检查满意者可采用冷冻和激光治疗等，阴道镜检查不满意或ECC阳性者，推荐子宫颈锥切术。

2．CINⅡ和CINⅢ  约20% CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展为浸润癌。故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治疗。阴道镜检查满意的CINⅡ可用物理治疗或子宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CINⅡ和所有CINⅢ通常采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术（loopelectrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CINⅢ也可行全子宫切除术。