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???? 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，是良性克隆性疾病。临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成。发病高峰年龄在20～40岁之间，国内男性多于女性。 ?

??? ?【病因和发病机制】

??? 由于造血干细胞基因突变，使血细胞膜上糖化磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inosital，GPI）锚合成障碍，从而造成GPI锚连蛋白（包括具有抑制补体激活功能的GPI锚连膜蛋白）缺失，导致红细胞易被补体破坏，发生血管内溶血。CD55和CD59是最重要的GPI锚连膜蛋白，CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用，CD59可阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。由于基因突变发生于造血干细胞水平，故PNH患者的红细胞、粒细胞、单核及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白均可部分或全部丢失。患者体内对补体敏感的PNH细胞与正常血细胞并存，前者的数量与血红蛋白尿发作的频度和血细胞减少的程度有关。

?? ??【临床表现】

??? （一）血红蛋白尿

??? 血红蛋白尿为首发症状者占1／4，重者尿液外观呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等；轻者仅为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6.8～7.0，而睡眠时酸性代谢产物积聚，pH值下降，所以血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等都可诱发血红蛋白尿。

? ??（二）血细胞减少的表现

??? 可有不同程度的贫血。贫血原因除血管内溶血外，少部分患者可转为再障-PNH综合征，因骨髓衰竭导致贫血；若溶血频繁发作，尿铁丢失过多，可出现小细胞低色素性贫血。中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。血小板减少可有出血倾向。

??? （三）血栓形成

? ??患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉（Budd-Chiari综合征），其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉等，并引起相应临床表现。我国患者血栓形成相对少见。

?? ??【实验室检查】

??? （一）血象

??? 贫血常呈正细胞或大细胞性，也可出现小细胞低色素性贫血；网织红细胞增多，但不如其他HA明显；粒细胞通常减少；血小板多为中到重度减少。约半数患者全血细胞减少。血涂片可见有核红细胞和红细胞碎片。

?? ?（二）骨髓象

??? 骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低下骨髓象。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。

?? ?（三）血管内溶血检查

??? 有溶血性贫血的临床表现和实验室证据，DAT阳性，冷凝集素效价在正常范围，近4个月内无输血和特殊药物应用史，可诊断本病。少数Coombs试验阴性者需与其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症）鉴别。另外，依据能否查到病因诊断为继发性或原发性AIHA。

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?? ?（四）诊断性试验

针对PNH红细胞的补体敏感性及血细胞膜上GPI锚连膜蛋白缺乏的相关检查。

??? 1．特异性血清学试验 ?酸溶血试验（Ham试验）是本病经典的确诊试验，特异性较高，敏感性差。此外，还有蛇毒因子溶血试验、热溶血试验和蔗糖溶血试验等。

??? 2．流式细胞术检测CD55和CD59? ?PNH时，粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞膜上的CD55和CD59表达下降。

3．流式细胞术检测FLAER?? FLAER（fluorescent aerolysir）是PNH检测的新方法，更敏感、更特异，特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高，且不受输血和溶血的影响。

? ??【诊断与鉴别诊断】

??? 有PNH临床表现，有肯定的血管内溶血实验室根据；酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项实验室检查阳性，或流式细胞术发现粒细胞或红细胞的CD55或CD59表达下降＞10％即可诊断。本病需与自身免疫性HA（尤其是阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征）、骨髓增生异常综合征及AA等鉴别。

?? ??【治疗】

??? （一）支持对症治疗

??? 1．输血? 必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。

??? 2．雄激素? 可用十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇等刺激红细胞生成。

??? 3．铁剂? 如有缺铁证据，小剂量（常规量的1／3～1／10）铁剂治疗，如有溶血应停用。

?? ?（二）控制溶血发作

?? ?1．糖皮质激素? 对部分患者有效。可给予泼尼松0.25～1mg／（kg·d），为避免长期应用的副作用，应酌情短周期应用。

??? 2．碳酸氢钠? 口服或静脉滴注5％碳酸氢钠，碱化血液、尿液。

??? 3．抗氧化药物 ?对细胞膜有保护作用，如大剂量维生素E，效果并不肯定。

? ??4．抗补体单克隆抗体 ?Eculizumab是抗补体C5的单克隆抗体，阻止膜攻击复合物的形成。国外已用于治疗PNH，并取得良好效果。

??? （三）血栓形成的防治

??? 对于发生血栓者应给予抗凝治疗。对是否采取预防性抗凝治疗尚无定论。

? ??（四）异基因造血干细胞移植

??? 是目前唯一可能治愈本病的方法。但PNH并非恶性病，部分患者还有可能自愈，且移植有一定风险，故应权衡利弊，慎重选择。